医疗整形美容顾客档案表.doc

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档 案 表
区域\店名： 编号：
姓名
性别
年龄
婚否
民族
地址
电话
个人史
疾病：高血压□ 心脑血管疾病□ 肝肾功能障碍□ 免疫系统疾病□ 肿瘤□ 糖尿病□
生理期：月经期□ 怀孕期□ 哺乳期□ 月经状况：正常□
睡眠状况：较难入睡□ 易惊醒□ 多梦□
嗜好：抽烟□ 饮酒□ ***□
既往史
手 术：
非手术：
过敏史
药物：
食物：
诊断：
治疗方案：
备注：
咨询：
客户签名：
清洁：□
拍照：□
缴费：□
治疗：□