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手术风险评估表
科别： 患者姓名： 床号： 住院号：
麻醉分级
(ASA 分级)
P1
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
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P2
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病
0ð
P3
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
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P4
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1ð
P5
病情危重，生命难以维持的濒死病人。
1ð
P6
脑死亡的患者
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麻醉医师签名
年 月 日
手术切口
清洁程度
I 类手术切口（清洁手术）
■手术野无污染；手术切口周边无炎症；
■患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
■患者没有意识障碍。
0ð
II 类手术切口（相对清洁手术）
■上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
■患者进行气道、食道和/或尿道插管；
■患者病情稳定；
■行胆囊、***、阑尾、耳鼻手术的患者。
0ð
III 类手术切口（清洁-污染手术）
■开放、新鲜且不干净的伤口；
■前次手术后感染的切口；
■手术中需采取消毒措施的切口
1ð
IV 类手术切口（污染手术）
■严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
1ð
手术预计
持续时间
T1：手术预计在3小时内完成
0ð
T2：手术预计超过3小时完成
1ð
手术类别
浅层组织手术
ð
深部组织手术
ð
器官手术
ð
腔隙手术
ð
术前NNIS分级
麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-ð 1-ð 2-ð 3-ð
术者签名
年 月 日
是否急诊手术
急诊手术
ð
手术实际
持续时间
手术在3小时内完成
0ð
手术超过3小时完成
1ð
术后NNIS分级
麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-ð 1-ð 2-ð 3-ð
巡回护士签名
年 月 日
切口愈合情况
甲级愈合ð 切口浅层感染ð 切口深层感染ð 其他
经治医师签名
年 月 日
拟实施手术名称：
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手术风