大型群众性活动安全许可申请表.doc

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大型群众性活动
安全许可申请表
承办者
活动名称
申请时间
活动基本情况
活动名称
起止时间
活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数
是否燃放烟花
□是 □否
活动内容
承办者情况
名称
安全责任人
职务
身份证件 种类和号码
联系电话
联系人
职务
联系电话
场所管理者情况
名称
主要负责人
职务
联系电话
联系人
职务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
企业类型
企业注册号
主要负责人
职务
保安员情况
保安公司名称
主要负责人
职务
联系电话
受雇保安员数量
备注
安检公司名称
主要负责人
职务
联系电话
受雇安检员数量
安检设备 种类、数量
承 办 者 .、、八
意
见
承办单位安全责任人签字： 承办单位盖章：
日期：
场 所 管 理 者 及 苴
/、
所 属 单 位 意 见
场所管理单位安全责任人签字：
.盖^章:
日期：
单位安全责任人签字： 单位盖章： 日期：
学校相关职能部门审批意见
部门安全责任人签字： 部门盖章：
日期：