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门店基本信息统计（登记）表
门店名称
门店地址
负 责 人
联系电话
执业药师
联系电话
项 目
编号
有效期
营业执照
地 税
□有 □无
国 税
□有 □无
药品经营许可证
药品经营质量管理规范认证证书（GSP认证证书）
食品经营许可证/食品流通许可证
医疗器械经营许可证
第二类医疗器械经营备案凭证
开 户 行
银行账号
医保刷卡
□有 □无
公章/财务章
□公章 □财务章
负责人签字确认
填写说明：
1、门店名称、门店地址以《营业执照》登记的名称、住所为准填写；
2、负责人以实际经营的人员为准填写；
3、执业药师填写执业药师电话，公司会进一步核实；
4、《营业执照》未三证合一的填写注册证号，三证合一的填写统一社会信用代码；
5、地税、国税是否办理，办理即在“□有”上打√，未办理即在“□无”上打√；
6、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP认证证书）、《食品经营许可证》/《食品流通许可证》、《医疗器械经营许可证》、《第二类医疗器械经营备案凭证》严格按照证件上号码及有效期填写，没有填“无”；
7、开户行及账号以银行开户许可证为准填写；
8、医保刷卡：有即在“□有”上打√，无即在“□无”上打√；
9、公章、财务章：有公章在“□公章”上打√，有财务章在“□财务章”上打√。