文档介绍：NO：
《 食 品 经 营 许 可 证 》 延 续 申 请 书
申请者名称（盖章或签字） ：
申请日期： 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利
和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，
并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印
件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者
指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者
黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。
2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，
不得有涂改现象。
3. “原核准内容 ”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。
4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。
5. 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况
如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。
6. 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》延续申请书；
2. 《食品经营许可证》正本、副本；
3. 与延续食品经营许可事项有关的其他材料
《食品经营许可证》延续申请表
许可证编号
社会信用代码（身
份证号码）
经营者名称
住 所 省 (区 /市 ) 市(区/州 /盟 ) 县 乡（镇 /街道） 村（路 /弄） 门牌号码
经营场所
省 (区 /市 ) 市(区/州 /盟 ) 县 乡（镇 /街道） 村（路 /弄） 门牌号码
仓库地址 省 (区 /市 ) 市(区/州 /盟 ) 县 乡（镇 /街道） 村（路 /弄） 门牌号码
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注：
： □是， □否；如开展网络经营，请填写：网
站地址 ，并上传网站截图；如开
主体业态
展网络经营，是否同时具有实体门店： □是， □否。
原 ： □有， □无；
核 ： □是，□否；
准 ： □是，□否。
内 ，是否为职业学校、普通中等学校、
容 小学、特殊教育学校、托幼机构： □是，□否。
1. □预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2. □散装食品销售