文档介绍：模 板 安 装 报 验 申 请 表
工程名称：黄山半山豪园一期 A 标段工程 T6# 楼
致：江西中祥建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成 基础垫层模板安装 工作，现报上该工程报验申请表， 请予以审查和验收。
附：模板安装工程质量验收记录 1 份
承包单位（章）
项目经理 谢光明
日 期
审查意见：
项目监理机构
总 / 专业监理工程师日 期
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2011
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名 黄山半山豪园一期 A 标段工程 T6# 楼
称
分部（子分部）工程名
称
地基与基础
验收部位
基础垫
层
施工单位 黄山市太平建安有限公司 项目经理 谢光明
施工执行标准名称及编
GB50204— 2011
号
施工单位检查评定记 监理(建设)单
施工质量验收规范的规定
录 位验收记录
主 1
模板支撑、立柱位置和垫板
符合要求
控
项
避免隔离剂沾污
符合要求
2
目
1 模板安装的一般要求 符合要求
2 用作模板地坪、胎膜质量 第 /
3 模板起拱高度 /
一
预埋钢板中心线位置 （mm）
3
般 预
项 埋 预埋管、预留孔中心线位置
3
目 件、 （ mm）
4
预
中心线位置
留
5
孔
插筋
（mm）
允 外露长度（mm） +10,0
许
中心线位置
2
偏
预埋螺栓
（mm）
差
外露长度（mm）
+10,0
中心线位置
10
预留洞
（mm）
尺寸（ mm）
+10,0
轴线位置（ mm）
5
底模上表面标高（ mm）
±5
模
基础
±10
板
截面内部尺寸
安
（ mm）
柱、墙、
+4,-5
装
梁
5
允
不 大 于
许
层高垂直度
6
5m
偏
（ mm）
差
大于 5m
8
相邻两板表面高低差 （mm）
2
表面平整度（ mm）
5
专业工长（施工员） 施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足设计和规范要求。
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
日
专业监理工程师：
年 月
监理（建设）单位验收
（建设单位项目专业技术负责人） ： 年 月
结论
日
垫层模板拆除 报验申请表
工程名称：黄山半山豪园一期 A 标段工程 T6# 楼
致：江西中祥建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成 基础垫层模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：模板拆除工程质量验收记录
1 份
承包单位（章）
项目经理
谢光明
日 期
审查意见：
项目监理机构
总/ 专业监理工程师日 期