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卫生计生系统安全生产督导检查记录表
组织机构与人员情况
1．单位名称：
2．法定代表人
3．分管领导:
4．电话、传真：
5．治安保卫部门：
负责人姓名、电话：
6．消防安全部门：
负责人姓名、电话：
7．后勤安全部门：
负责人姓名、电话：
8．医疗安全部门：
负责人姓名、电话：
9． 治安保卫编制内 人，编外人员 人
10．消防安全编制内 人，编外人员 人
11．后勤保障编制内 人，编外人员 人
12．医疗安全安全编制内 人，编外人员 人
（备注： ）
二、制度建设基本情况
1．安全保卫制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
2．消防安全制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
3．后勤保障制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
4．医疗安全制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
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5．治安保卫岗位责任制 落实□ 否□
责任书 签□ 否□
6．消防岗位责任制 落实□ 否□
责任书 签□ 否□
7．后勤保障岗位责任制 落实□ 否□
责任书 签□ 否□
8．医疗安全岗位责任制 落实□ 否□
责任书 签□ 否□
9．治安保卫应急预案 制定□ 否□
10．治安保卫资料 健全□ 否□
11．后勤保障应急预案 制定□ 否□
12．后勤保障资料 健全□ 否□
健全□ 否□
三、需要补充的主要问题、隐患
督导组组长签字： 年 月 日
（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
受检单位负责人签字： （单位盖章） 年 月 日
（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
四、治安保卫工作基本情况
1．单位行政值班管理情况
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2．中控室管理情况
3．门卫、安全巡逻管理情况
4．应急队伍建立和演练情况
5．防恐防爆、处突措施落实情况
6．毒麻药品、放射源管理和防护情况
7．保安队伍管理情况
8．护工（包括临时人员）管理情况
五、消防安全管理基本情况
1．消防设施设置及运行情况：经过有资质的专业单位按期检测 是□ 否□
2．火灾报警、正压送风、排烟设施 有□ 无□
3．