安全饮水管道安装管网土方开挖、安装、土方回填质量评定表.doc

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CB18 单元工程施工质量报验单
（承包[2013]质报 号）
合同名称：旬邑县 2012年安全饮水项目七标段（底庙镇于家庄供水工程） 合同编号：
致：陕西知含工程管理有限公司
Φ40UPVC 管槽开挖 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附： 沟槽土方开挖 单元工程质量评定表
承包人：咸阳泾源建筑安装工程有限公司
项目经理：
日期： 年 月 日
（核验意见）
监理机构：
监理工程师：
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
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沟槽土方开挖单元工程质量评定表
单位工程名称
底庙镇于家庄供水工程
施工单位
咸阳泾源建筑安装工程有限公司
分部工程名称
管网工程
检验日期
年 月 日
单元工程量
评定日期
年 月 日
单元工程名称
管槽开挖
单元工程部位
项次
项目名称
质量标准
检查结果
评定等级
检查项目
1
基面清理
表面无不合格土，杂物全部清除
2
基面平
整压实
槽基土壤无扰动，无超挖，无积水及受冻土
项次
项目名称
设计值
(cm)
允许偏差
(mm)
实测值
合格点数
合格率%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检测项目
1
槽底宽度
80
+50,0
2
槽底高程
±30
3
压实度
不小于设计规定
4
基槽边坡
边坡比1:
不陡于设计坡度
检查 个断面，合格 个


检测结果
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
核定质量等级
检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %。

施工负责人：
技术负责人：
质检员：
年 月 日
建设（监理）单位：


年 月 日
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