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附件3
危险化学品从业单位平安生产标准化
评审申请书
企业名称：
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一、企业信息
单位名称
地址
性质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表
电话
邮编
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
是否倒班
□ 是 □ 否
倒班人数及方式
员工总数
厂休日
可否占用
1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业
2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：
3．平安生产标准化牵头部门：
4．方案在什么时间评审?
5．企业的相关负责人〔经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、平安生产标准化负责人〕
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：〔可另附页〕
名称
用途
数量〔Kg〕
属性
8．如有分支机构或多个现场〔包括临时现场〕，请填写以下内容
名称
地址
联系人
员工数
/
主要业务活动描述
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二、有关情况说明
1．近五年〔一级企业〕或近三年〔二级企业〕或近一年〔三级企业〕发生生产平安事故的情况：
2．可能造成较大平安、职业安康影响的活动、产品和效劳：
3．平安、职业安康主要业绩：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
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三、其他信息、文件资料
1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否
2. 在提交申请时,请同时提交以下文件：
1〕企业简介〔企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等〕；
2〕厂区平面示意图；
3〕平安生产规章制度〔电子文档〕；
4〕组织机构图；
5〕重大风险清单；
6〕重大危险源清单；
7〕关键装置和重点部位清单；
8〕自评报告。
企业自评得分：
法定代表人签名：〔申请企业盖章〕
日期：年月日
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附件4
危险化学品从业单位平安生产标准化
自评报告
企业名称：