出租汽车驾驶员体检报告.docx

文档介绍：出租汽车驾驶员体检报告
中 请 人 填 报 事 项
中 请 人 信 息
姓名
性
别
出生日
期
国籍
身份证
明名称
号码
申请/ 已具有
的准驾车型代号
档案编号
照片
邮
寄
地
址
联系电话
申
告
事
项
本人如实申告 口具有 □不具后 卜列疾病或者情况
口器质性心脏病 口癫 痫 口美尼尔氏症
□眩晕
□瘠 病 口震颤麻痹 口精神病
口痴呆 口影响肢体活动的神
经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
口二年内有吸食、注射毒品行为或者除强制隔离戒毒措施未满二年，
或者长期服
用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担
相应的法律责任。
医 疗 机 构 填 写 事 项
身高(cm)
辨色力
红绿色盲
□有 口无
(医疗机构
章)
年 月
日
视力
左眼
是否矫正
□是 口否
右眼
□是 口否
听
力
佩戴助听装
置
口是 口
否
左耳
躯干和颈
部
运动功能障碍
□有 口无
右耳
上
肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障
碍是否
能够自主坐立 口是
□否
申请人签字： 医生签字:
申请日期: