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居民死亡医学证明（推断）书
_ 省 ( 自治区、直辖市 )_ _ 市( 地区、州、盟 )_ _ 县( 区、旗 )
行政区划代码 □□□□□□
编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□
死者姓名
性别
1
√男， 0 未知的性别
民族
族
国家或
□
中国
2
女， 9 未说明的性别
地区
□√身份证 ,2 户口簿 ,3
有效身份
护照 4 军官证 ,5 驾驶证
证件
年龄
岁
婚姻
1
未婚,2 已婚 , 3□√丧偶
证件类别
号码
状况
6
港澳通行证 ,7
台湾通行
4
离婚, 9
未说明
证 9
其他法定有效证件
文化1
研究生 ,2 大学 ,3 大专
11 公务员 , 13
专业技术人员 , 17
职员
出生
个人
21 企业管理者 , 24
工人, 27 农民, 31 学生
日期
年
月
日
程度
4
中专,5 技校, 6
高中
身份
37 现役军人 , 51
自由职业者 , 54
个体经营者
7
初中及以下
70 无业人员 , 80
□
√离退休人员 , 90 其他
死亡
年
月
日
死亡
□
死亡时是否处于妊娠期
日期
时
分
地点
1 √医疗卫生机构 ,2 来院途中 ,3 家中
或妊娠终止后
42 天内
1 是，2√否
第
4
养老服务机构 ,9
其他场所 ,0
不详
□
生前
户籍
常住
一
联
工作单位
地址
地址
可联系的
联系
家属住址
家属姓名
电话
或工作单位
填
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
致死的主要疾病诊断
写
单 I. (a) 直接死亡原因
位
存 (b) 引起 (a) 的疾病或情况
根
引起 (b) 的疾病或情况
引起 (c) 的疾病或情况
其他疾病诊