护理不良事件案例分析.doc

文档介绍：精选doc最新版
精选doc最新版
.
.
精选doc最新版
.
护理不良事件案例分析
病区：三病区 不良事件名称：住院病人跌倒
主持人： 记录日期：
参加人员：一般情况介绍
病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断： G1P1孕38W+4d LOA 平产 活婴。
事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。
护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。
精选doc最新版
精选doc最新版
.
.
精选doc最新版
.
讨论：1、发生跌倒的危险因素：
跌倒
护士因素
环境因素
病人因素
家属因素
产后体虚
产时消耗过大
进食过少
卧床时间过久
不够重视
未及时搀扶
病房内无卫生间
光线不足
地面潮湿
主动服务意识不强
人员少
宣教力度不够
2、针对该病人跌倒分析原因如下：1