文档介绍：精品文档
精品文档
1
精品文档
2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分
200分）
检查项目
分值
检查方法
扣分标准
检查结果
1、医疗质量管理组织体系健全
10
医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣
2分，
（1）质量管理组织机构设置合理，满足质
4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员， 质控人员职责不落实扣 2
量管理与持续改进需要。
（2）质量管理实行责任追究制，院长、科
6
各级质控人员有明确职责与分工。 分。
①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会
无记录扣 1分。
议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。
②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重
无记录扣 1分。
大问题。查活动记录。
精品文档
精品文档
20
精品文档
室主任为院、科质量管理第一责任人。 ③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活
无计划、无记录扣 1分。
动。有工作计划、检查与持续改进记录。
④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗
无整改措施扣 1分。
质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。
精品文档
精品文档
20
精品文档
检查项目
分值
检查方法
扣分标准
检查结果
⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全
不落实处罚规定扣
1分。
管理处罚规定。
2、实施全面质量管理与持续改进
30
（1）医院要有全面质量管理与持续改进实
①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标
无实施方案扣3
分
施方案。职能部门履行指导、检查、考核、
2
准、考核方案及改进措施等）。
评价和监督职能。
②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。
无年度效果评价不得分。
①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例
讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级
制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理
缺一项制度扣2
分；无核
（2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。
6
制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交
心制度的检查情况记录扣
接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量
2分，扣完为止。
管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。
查阅制度文件及实施记录。
精品文档
精品文档
4
精品文档
检查项目
分值
检查方法
扣分标准
检查结果
②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情
一处不符合制度要求扣
2
况。
分。
（3）加强质量关键过程流程管理（主要指：
有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标
危重病人管理、围手术期管理、输血与药物
5
和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了
每项执行不好扣2-3
分。
不良反应、有创诊疗操作等）。
解医务人员执行情况。
建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、
ICU、
新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、
无制度不得分，无落实记
（4）加强重点部门及重要岗位的管理。
5
药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，
录扣3分。
医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。
有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全
（5）加强全员质量和安全教育培训，转变
员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始
一项不符合要求酌情扣
1
3
质量和安全意识。
资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任
分
和护士长。
精品文档
精品文档
5
精品文档
检查项目
分值
检查方法
扣分标准
检查结果
精品文档
精品文档
6
精品文档
（6）医疗技术人员均应接受心肺复苏技术
现场抽查
3-4
人，1
人不
精品文档
精品