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范文
设置医疗机构申请书
被申请机关:××市卫生局
设置单位(人):××市××区卫生局
地 址:××市××路8号
类 别中医医院
名 称××市××区中医医院
选址××市××区××路88号申所有制形式全民
请 床位(牙椅)150
核 服务对象 社会
定 诊疗科目中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼科、医学检验科（临床体液血液专业、临床
项
微生物学专业）、医学影像科（X线诊断专业、心电诊断专业）目投资总额300万
注册资金(资本)200万
其他
提交文件目录:
(1)
选址报告;
(
√)
(2)
可行性研究报告;
(
√)
设置申请单位(人)的基本情况证明;(√)
(4)其他。 ( √)
设置单位(人):××市××区卫生局（章）
2003年5月13日
设置地
的区（县）同意设置卫生局
意 见
审查
人员
意见
主管
领导
意见
局 长
核 批
2003年5月13日 （章）
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
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