文档介绍：《放射诊疗许可证》校验申请表申请单位: 许可项目: 校验项目: 申请日期: 湖北省卫生和计划生育委员会制单位负责人地址联系电话放射诊疗许可证号取得时间放射诊疗许可项目放射诊疗校验项目放射诊疗许可证校验应提交的资料□1、放射诊疗许可校验申请表; □2、《放射诊疗许可证》(正、副本)及复印件; □3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件; □4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明; □5、在用放射诊疗设备情况一览表; □6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明(验原件交复印件); □7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告(验原件交复印件) □8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告; □9、放射事件发生与处理情况; □10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。卫生行政部门审查意见经办人(签字) 卫生行政部门(签章) 年月日医院在用放射诊疗设备一览表序号装置名称型号生厂厂家设备编号主要参数安装时间所在场所非密封型放射性同位素一览表核素名称用途物理状态最大年操作量( Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所工作场所级别甲级□() 乙级□() 丙级□() 密封型放射性同位素一览表核素名称活度(Bq) 活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置装置名称型号生厂厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq) 活度测量日期《放射诊疗许可证》校验申请表(示范文本) 申请单位: XXXX 医院许可项目: 放射治疗、介入放射学、X 射线影像诊断校验项目: 放射诊疗许可申请日期: XX年 XX月 XX日湖北省卫生和计划生育委员会制单位 XXXX 医院负责人王红地址武汉市 XX区 XX路 XX号联系电话 8765XXXX 放射诊疗许可证号(鄂)卫放证字( 2010 )第 XX号取得时间 2010 年X月X日放射诊疗许可项目放射治疗、介入放射学、X 射线影像诊断放射诊疗校验项目放射治疗、介入放射学、X 射线影像诊断放射诊疗许可证校验应提交的资料( 一式两份) √1、放射诊疗许可校验申请表; √2、《放射诊疗许可证》(正、副本)及复印件; √3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件; √4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明; √5、在用放射诊疗设备情况一览表; √6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明(验原件交复印件); √7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告(验原件交复印件) √8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告; √9、放射事件发生与处理情况; √10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。卫生行政部门审查意见经办人(签字) 卫生行政部门(签章) 年月日医院在用放射诊疗设备一览表序号装置名称型号生厂厂家设备编号主要参数安装时间所在场所 1 DRX 线摄影系统 MUX-100DJ 日本岛津 201001 640mA 2010 年x月x日住院部一楼放射科 2 CT Highspeed GE 201002 140mA 2010 年x月x日住院部一楼放射科 3 直线加速器 23EX 美国瓦利安 201003 15Mv 2010 年x月x日门诊部一楼肿瘤科