文档介绍：一、症状本病的临床表现取决于患者的年龄、性别、感染病毒的类型、机体反应性以及病变范围等因素, 轻重差异很大, 且不特异, 易造成误诊或漏诊。病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。轻者几无症状而呈亚临床经过,或症状轻微; 重者可出现心脏扩大、心功能不全、严重心律失常、休克等,甚至猝死。 1. 病毒感染史 50% ~ 80% 的患者有过发热、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“ 感冒” 样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状; 部分患者因症状轻微而忽略,此时虽无明显的前驱症状,但并不能据此而除外病毒感染; 亦有在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等) 之后而发病。心脏受累症状常在病毒感染前驱症状出现 1~3 周后逐渐出现。 2. 症状多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型,仅有心电图改变而疑及诊断, 或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变。少数患者由于病变弥漫, 出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作,表现为急性心力衰竭、心源性休克或猝死。在临床就诊的患者中, 90% 左右以心律失常为主诉或首发症状, 常诉有发热、腹泻或流感症状, 心悸、乏力、胸闷、头晕等, 严重者可出现晕厥或阿- 斯综合征。心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现。部分患者可有程度不一的胸痛, 其原因可能有:①伴发心包炎;②心肌坏死广泛;③心排血量下降引起相对性冠状动脉供血不足;④病毒感染引发闭塞性冠状动脉炎。病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症性心肌疾病, 是最常见的感染性心肌炎。轻度心肌炎的临床表现较少, 诊断较难, 故病理诊断远比临床发病率为高。近年来随着检测技术的提高, 发现多种病毒可引起心肌炎, 其发病率呈逐年增高趋势,是遍及全球的常见病和多发病。[1 病因学各种病毒都可引起心肌炎,其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见。肠道病毒为微小核糖核酸病毒, 其中柯萨奇、埃可( ECHO )、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒; 粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少见;腺病毒也时有引起心肌炎。此外, 麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、巨细胞病毒等也可引起心肌炎。临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。柯萨奇病毒的 B 组为人体心肌炎的首位病原体, 按其分型以 2、4 二组最多见,5、3、1 型次之;A 组的 1、 4、9、 16、 23 各型易侵犯婴儿,偶尔侵入成人心肌。按病因心肌炎可分为以下三类: (一) 感染性疾病病程中发生的心肌炎其致病病原体可为细菌、病毒、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫。细菌感染以白喉为著,成为该病最严重的并发症之一;伤寒时心肌炎不少见;细菌感染时心肌受细菌毒素的损害。细菌性心内膜炎或心肌炎可以延及心肌,伴发心肌炎,致病菌以葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌为主,脑膜炎球菌菌血症、脓毒血症等偶尔可侵犯心肌而引起炎症。多种霉菌如放线菌、白色念珠菌、曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等都可引起心肌炎症, 但均少见。原虫性心肌炎主要见于南美洲锥虫病与弓青工体病。立克次体病如斑疹伤寒也可有心肌炎症。螺旋体感染中钩端螺旋体病的心肌炎不少见, 梅毒时心肌中可发生树胶样肿。近年来, 病毒性心肌炎的发病率显著增多, 受到高度重视, 是当前中国最常见的心肌炎, 霉菌、寄生虫、立克次体或螺旋体引起的心肌炎则远比病毒和细菌性心肌炎少见。(二)过敏或变态反应所致的心肌炎就目前所知, 风湿热的发病以变态反应可能最大,风湿性心肌炎属于此类。(三)化学、物理或药物所致的心肌炎化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等, 或电解质平衡失调如缺钾或钾过多时, 均可造成心肌损害, 病理上有炎性变化; 心脏区过度放射, 也可引起类似的炎性变化。 2 发病机理从动物实验、临床与病毒学、病理观察,发现有以下二种机理: (一)病毒直接作用实验中将病毒注入血循环后可以心肌炎。以在急性期, 主要在起病 9 天以内, 病人或动物的心肌中可分离出病毒, 病毒荧光抗体检查结果阳性, 或在电镜检查时发现病毒颗粒。病毒感染心肌细胞后产生溶细胞物质,使细胞溶解。(二) 免疫反应实验与人体病毒性心肌炎起病 9天后心肌内已不能再找到病毒, 但心肌炎变仍继续; 有些患者病毒感染的其他症状轻微而心肌炎表现颇为严重; 还有些患者心肌炎的症状在病毒感染其他症状开始一段时间以后方出现; 有些患者的心肌中可能发现抗原抗体复合体。以上都提示免疫机制的存在。实验中小鼠心肌细胞感染少量柯萨奇病毒, 测得其细胞毒性不显著; 如加用同种免疫脾细胞, 则细胞毒性增强; 如预先用抗胸脾抗体及补体处理免疫脾细胞, 则细胞毒性不增强; 若预先以柯萨奇 B 抗体及补体处理免疫脾细胞, 则细胞毒性增加; 实验