文档介绍：超了「时间窗」一分钟，溶栓还是不溶栓？
「争分夺秒」，这个词用在抢救急性脑卒中患者的过程中一点都不为过。但有人问了：
如果病人症状发作到治疗启动刚好比指南推荐的时间窗多了一分钟，该怎么办？
大家心里都清楚，这样的问题其实就是抬杠。但这样的问题还真不是三言两语能说明白的。你说启动治疗吧，超时间窗了，病人万一有个出血并发症，理亏。不启动治疗吧，就超了 1 分钟，放弃了可惜。
由此我们不得不去思考，这个我们天天嘴里念叨的「时间窗」究竟是怎么来的，又是怎么算的呢？
「时间窗」究竟怎么算
就拿前一阵子很火的 DAWN 研究来说吧，研究中将急诊取栓治疗时间窗延长至 24 小时，到底是如何计算的呢？
在这项研究里，时间窗的起始时刻是从患者「last known normal」的时刻开始算起的。对于一般卒中，「last known normal」的时刻和症状发作时刻几乎是同一时刻。而对于醒时卒中， 由于不能观察到患者究竟是何时发病，只能记录到「last known normal」的时刻。
这样的计算方法从脑卒中的病理生理改变上而言，当然不够准确合理。但是在临床实践中却是最接近患者症状发作时刻的记录方法。
再说说时间窗记录的结束时刻。对于患者及家属，他们认为患者一旦送至医院，就开始治疗了。因此他们认为的结束时刻是「患者到达医院」的时刻。
但是，对于首诊医生，「结束时刻」是第一次 NIHSS 评分的时刻；对于影像学专家，「结束时刻」是患者开始影像学检查的时刻；对于临床研究人员而言，「结束时刻」是患者开始被随机化的时刻；对于主管医生而言，「结束时刻」是患者治疗开始启动的时刻；对于介入医生而言，「结束时刻」是患者第一次闭塞血管再通复灌的时刻……
那么我们说的 3 小时、 小时、6 小时、16 小时乃至 24 小时，究竟是怎么算的呢？
答案是唯一且确定的，那就是治疗开始启动的时刻。
2018 年的 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南中，关于静脉溶栓时间窗的叙述都是「treated within ** hours of ischemic stroke symptom onset or patients last known well」。
对于血管内治疗的时间窗叙述的原话是「initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset」。在 DEFUSE 3 研究的 protocol 中，也明确说明了 6～16 小时的确切计算时刻。
图 1 DEFUSE 3 研究的 protocol 的纳入标准
而在 DAWN 研究中，6 至 24 小时的时间窗是这么描述的：the interval between the time that the patient was last known to be well and randomization (6 to 12 hours or >12 to 24 hours)，也就是说其时间窗计算的结束时刻是进行研究随机化的时刻。
我们现在不知道 DAWN 研究中随机化时刻与开始治疗时刻之间还经历了多长的时间，但是在相对宽松的时间窗内，这一部分时间对结局的影响是不会太大的。
由此可见，现在指导我们临床实践的是「时间窗」概念都是