风险评估表.doc

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临沂市兰山区人民医院
住院病人VTE风险评估表
床号： 姓名： 年龄： 住院号：
分 值
危险因素
评分
评估日期

每项1分
1-1年龄41-60岁
1
1-2小手术<45分钟
1
1-3肥胖（BMI 25Kg/m2）
1
1-4异常妊娠
1
1-5妊娠期或产后（1个月）
1
1-6口服避孕药或使用雌激素
1
1-7需要卧床休息的患者
1
1-8脱水、下肢水肿
1
1-9静脉曲张、高脂血症
1
1-10严重肺部疾病（1个月内）
1
1-11急性心肌梗塞（1个月内）
1
1-12充血性心力衰竭（1个月内）
1
1-13败血症（1个月内）
1
1-14大手术史
1
其他高危因素
1
每项2分
2-1年龄61-74
2
2-2石膏固定
2
2-3卧床（>72h）
2
2-4Tamour（既往或现患）
2
2-5中央静脉置管
2
2-6腹腔镜、大手术（>45分钟）
2
每项3分
3-1年龄≧75岁
3
3-2VTE病史、家族史
3
3-3肝素诱导的血小板减少症
3
3-4其他先天性或获得性易栓症
3
3-5抗心磷脂抗体阳性
3
3-6凝血酶原20210A阳性
3
3-7狼疮抗凝物阳性
3
3-8血清同型半胱氨酸升高
3
每项5分
4-1脑卒中（1个月内）
5
4-2急性脊髓损伤
5
4-3择期下肢关节置换术
5
4-4髋关节、骨盆、下肢骨折
5
4-5多发性创伤
5
总评分
评估护士签字
备注：入院或转科评估；极高危者每日评估1次，高危者每