文档介绍：病例书写(shūxiě)规范
第一页，共26页。
适用于医学(yīxué)及相关行业
临床(lín chuánɡ)思维方式和诊疗策略
60～70%的病例可以依靠病史和查体得出正确
的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。
绝大多数病人是以症状（问题）而不是以疾病
就诊。确立以病人为中心、问题为导向、证据
为基础的临床思维模式。
第二页，共26页。
适用于医学(yīxué)及相关行业
诊疗思维的基本(jīběn)原则
、多发病；
、可治性疾病的诊断；
；
(jiěshì)所有临床表现；
；
。
第三页，共26页。
适用于医学及相关(xiāngguān)行业
病历书写基本(jīběn)要求
，书写及时；
，项目完整；
，用词恰当；
，签名(qiān míng)清晰；
，修改规范；
，尊重权利。
第四页，共26页。
适用于医学(yīxué)及相关行业
一、入院(rù yuàn)记录
一般项目：性别、年龄、住址、职业等
主 诉：症状+时间
经过效果(xiàoguǒ);。
第五页，共26页。
适用于医学(yīxué)及相关行业
一、入院(rù yuàn)记录
既往史：过去的健康和疾病情况，传染病、预
防接种、手术外伤、输血、食物及药物过敏
史等。
系统回顾(呼吸(hūxī)、循环、消化、泌尿、造血、
内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统等)
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适用(shìyòng)于医学及相关行业
一、入院(rù yuàn)记录
个人史：出生居住地、烟酒嗜好、常用药物、
职业、工作毒物放射接触、冶游史等。
婚姻史（婚姻状况、配偶子女等）
月经生育史（初潮年龄(niánlíng)、天数/间隔时间、
末次月经，月经、生育分娩等情况）
家族史：父母兄弟姐妹子女传染遗传病史。
第七页，共26页。
一、入院(rù yuàn)记录 体格检查
体温 脉搏 呼吸 血压 体重
一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及五官、
颈部、胸部（肺、心、桡动脉、周围血管征）
腹部（视、触肝胆(gāndǎn)脾肾膀胱、叩、听肠鸣音）
肛门直肠、外***、脊柱四肢、神经反射、
专科情况（外科、介入放射科、神经精神科）
第八页，共26页。
辅助(fǔzhù)检查：记录相关检查的时间、检查单位等
摘要：简明扼要概述病史要点、体格检查、辅
助检查结果，字数不超过300字。
第九页，共26页。
一、入院记录(jìlù) 诊断
初步诊断:
主要疾病（待查？+ 一两个可能诊断）
（病因(bìngyīn)诊断、病理解剖部位、功能诊断）
并发症
次要疾病
伴发病
医师签名
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