深圳德尚医疗机构健康体检申请书.doc

文档介绍：深圳德尚医疗机构健康体检申请书
申请单位名称：深圳德尚性病研究院 （章）
法定代表人：　　 （章）
医疗机构执业许可证登记号
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申请日期: 年 月 日
填表说明：
1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。
2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。
3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。
4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。
5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。
6、表3-1、表3-2、表4可复制。
7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。
8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。
　 健康体检基本情况
医疗机构名称： 承德县医院门诊部（体检中心）
医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 □全民 □集体 □民营 □中外合资合作 □其它 　
医疗机构级别
□三级 　 □二级 □一级　 　
□门诊部　 　 □诊所　 　□其他 　　　
隶 属 关 系
□中央属 　 □市属 　 　□区属　 　　□其他 　　　
主管部门名称： 深圳德尚泌尿外科医院
医疗机构地址： 广东省深圳市罗湖区迎春路18号 邮政编码 □□□□□□
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法 定
代表人
姓名：
性别：
学历：
职称：
身份证号：
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业 务
内 容
□健康体检　 □专项体检　　□门诊服务　 □急诊服务　 □病房服务
收 费
标 准
□政府定价　　□自主定价　　□特需定价　　　
健 康
体 检
负 责
人
姓名
性别 女
学历
职称 副主任医师
身份证号
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健康体检服务对 象
□社会　 □内部　 □境外人员 　□社会+境外人员
健康体检场地
□独立　 　□相对独立　　□医疗机构内设　 □医疗机构外设
健康体检
开展时间 年 月
健康体检
建筑面积 680 m2
健康体检业务
用房使用面积 600 m2
健康体检上
一年工作量　 人次： 次
床位数 ： 个
牙椅数： 个
表2 　　 健康体检工作人员情况
人 员
总 数
38人