文档介绍：住院病历书写规范住院病历书写规范授课者授课者杜萍嘉杜萍嘉住院病历住院病历??姓名: 姓名: 职业: 职业: ??性别: 性别: 工作单位工作单位: : ??年龄: 年龄: 住址: 住址: ??婚姻: 婚姻: 供史者(注明与患者供史者(注明与患者关系): 关系): ??出生地: 出生地: 入院日期: 入院日期: ??民族: 民族: 记录日期: 记录日期: 一般项目一般项目??姓名,性别,年龄(填写实足年龄或出生年、姓名,性别,年龄(填写实足年龄或出生年、月,不可以月,不可以““儿儿””、、““成成””代替),婚姻,出生地代替),婚姻,出生地(写明省、市、县),民族,职业,工作单(写明省、市、县),民族,职业,工作单位,住址,供史者(注明与患者关系),入位,住址,供史者(注明与患者关系),入院日期(急危重症患者应注明时、分),记院日期(急危重症患者应注明时、分),记录日期。录日期。主诉主诉??患者就诊最主要的原因,包括症状、部位及患者就诊最主要的原因,包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者,则按发生的其持续时间。主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练,主诉不超过主诉要简明精练,主诉不超过 20 20 字,包括标字,包括标点符号在内。除特殊情况外,一般不宜用诊点符号在内。除特殊情况外,一般不宜用诊断或检查结果代替症状。断或检查结果代替症状。现病史现病史??围绕主诉进行描写。主要内容应包括: 围绕主诉进行描写。主要内容应包括: ??起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症状、起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。可能的病因和诱因。??主要症状的特点:应包括主要症状的部位、主要症状的特点:应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。性质、持续时间及程度。??病情的发展与演变:包括起病后病情是持续病情的发展与演变:包括起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素等。好转,缓解或加重的因素等。现病史现病史??伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各伴随症状之间,特别是与及其演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。主要症状之间的相互关系。??记载与鉴别诊断有关的阴性资料。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。??治疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查, 治疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查, 诊断何病,经过何种治疗,药物剂量及效果。诊断何病,经过何种治疗,药物剂量及效果。现病史现病史??一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。力、睡眠等情况。??凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。包括在内。??若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时, 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时, 现病史可分段叙述或综合记录。现病史可分段叙述或综合记录。??凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故, 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故, 应详细客观记录,不得主观臆断。应详细客观记录,不得主观臆断。既往史既往史??预防接种及传染病史。预防接种及传染病史。??药物及其过敏史。药物及其过敏史。??手术、外伤史及输血史。手术、外伤史及输血史。??过去健康状况及疾病的系统回顾。过去健康状况及疾病的系统回顾。??呼吸系统:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯呼吸系统:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。个人史个人史??出生地及居留地,有无日本血吸虫病疫水接触史, 出生地及居留地,有无日本血吸虫病疫水接触史, 是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。情况。??生活****惯及嗜好:有无嗜好(烟、酒、常用药品、生活****惯及嗜好:有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。麻醉毒品)及其用量和年限。??职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。物质接触史。??冶游史:有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、冶游史:有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、梅毒史等。梅毒史等。??婚姻史:结婚年龄、配偶健康状况、***情况婚姻史:结婚年龄、配偶健康状况、***情况等。等。个人史个人史??月经、生育史。月经、生育史。??若是产科病历应描述: 若是产科病历应描述: ??初潮年龄初潮年龄行经期天数行经期天数/ /月经周期天数末次月经时间月经周期天数末次月经时间(或闭经年龄) (或闭经年龄) ??月经量、