复印病历委托书.docx

文档介绍：复印病历授权委托书
委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址：
与患者关系：口配偶 口子女 □父母 □其他近亲属 口同事 □朋友 口 其他
本人于 年—月一日因病住院。本人郑重委托由 作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印） 年 月 日
受托人签名：（手印） 年 月 日
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