污水排入排水管网许可证办理申请表.doc

文档介绍：污水排入排水管网许可证办理申请表
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申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）
排 水 户
填 表 日 期
申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕
3
一、基本情况
申请单位
单位地址
邮 编
营业执照注册号
组织机构代码
法定代表人
电 话
手 机
联系人
电 话
手 机
排水户
排水户业务类型
排水户地址
用水量（m3/日）
排水量（m3/日）
总用水量
其 中
自来水量
其 中
自备水量
总排水量
其 中
生产(含餐饮)污水量
其 中
生活污水量
预处理方式
（□中打“√”）
□自行处理
预处理
工 艺
□委托处理
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排 水 户
用地
面积(m2)
总建筑面积
(m2)
生产区面积(m2)

污水预处理工艺流程（框图，可附图）：
备注：
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二、排水管网情况
排水口编号
连接管排水口
管径（mm）
排水量 （m3/日）
排水去向（道路名称）
备注
6
排水管网平面示意图（可附图）：
7
备注：
8
三、审核、审批情况
审
核
经办意见（资料审核）：
经办人： 年 月 日
经办意见（设施验收）：
经办人： 年 月 日
9
审核意见：
审核人： 年 月 日
审
批
审批意见：
（审批部门章）
负责人： 年 月 日
10
备
注