无机房曳引驱动电梯.doc

文档介绍：: .
无机房曳引驱动电梯
年度自检报告
注册代码
使用单位
维护保养单位
xxxxxxxxxxKX司
说明
1、本报告格式适用于无机房曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7001— 2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 【含其第 1 号修改单（国家质检总局 2013年第 191号公告）、第 2号修改单（国 家质检总局 2017年第 44号公告）】
TSG T5001-2016 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、 “自检结果”和“审查结果”栏中“/ 、“X”和“/”分别表示“合格”
“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、 检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、 检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强 制驱动电梯》的规定。
6、 无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章的自检报 告无效。
7、 本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、 本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告
设 备 品 种
□曳引驱动乘客电梯
□曳引驱动载货电梯
型 号
产 品 编 号
制 造 日 期
制造单位名称
使用单位地址
设备使用地点
使用单位代码
单位内编号
安全管理人员
使用单位联系电话
改造单位名称
改 造 日 期
维护保养单位联系人
维护保养单位电话
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额 定 速 度
m/s
层站门数
层 站 门
能 量 回 馈 节 能 装 置
□有； □无
控制方式
□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制
开门方向
中口； 左口；右口；垂直口
开 门 方 式
自动口； 手动口
缓冲器型式
□非线性蓄能型；□线性蓄能型
□耗能型
安全钳型式
□滚柱型瞬时式□楔 块型瞬时式□渐进式
拖动方式
□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调 速
自动救援 操作装置
□有； □无
UCMP型式试验证书给出 的轿厢的移动距离范围
m
I C卡系统
□有； □无
轿门开门限制装置
□有； □无； □轿门锁
自检结论
该电梯按照TSGT5002-2017《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各 项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说 明书的要求，自检合格。
自检人员： 审核： 维保单位（盖章）
使用单位资料自查表
项目
文件资料内容
见证材料
审查 结果
使*
用 单 位 资 料
(1)使用登记