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心房颤动指南中抗栓治疗的解读
心房颤动指南中抗栓治疗的解读 心房颤动指南中抗栓治疗的
解读 大连医科大学附属第一医院作者：
杨延宗 心房颤动是最常见的心律失常， 在我国， 房颤的发
病率已接近8[1]。
其中，80岁以上人群房颤发病率可高达 10%[2]。
房颤的主要危害之一为脑卒中， 15%的缺血性卒中可能与房颤有
关[3]。
基于此， 近年的房颤规范化治疗指南也更重视整合大规模临床
试验的结果， 将血栓栓塞的预防作为房颤治疗的重点内容。
BR 国外目前关于房颤抗栓治疗的指南主要来源于两项：
ACCP（美国胸科医师协会）指南和ACC/AHA/ESC（美国心脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会）指南。
2019 年上述两项机构分别公布了各自的抗栓治疗指南， 2004
年ACCP更新了部分指南内容[4]，2006年8月ACC/AHA/ESC公
布了最新的房颤抗栓治疗建议[5]。
同年，国内专家也合力推出了《心房颤动：
目前的认识和治疗建议》，其中对房颤的抗栓治疗也有较为详尽的阐释[5]。
纵观新近推出的指南，不难看出：
指南在抗栓治疗指征的确认、卒中危险人群的区分、抗栓治疗
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方案的选择、 老年患者抗栓治疗策略及抗凝目标值的界定等几个方
面的认识更趋于严谨， 下面，本文就新指南中抗栓治疗的策略趋势
及动态调整作下述简要分析。
一、高度强调抗栓治疗的重要性 从已经公布的治疗指南
可以看出， 指南均高度强调房颤患者抗栓治疗的重要性。
2006 年ACC/AHA/ESC指南明确提出：
除孤立性房颤和有禁忌证外,所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。
关于具体抗栓治疗的选择，指南中进一步强调以卒中的危险分层作为分级治疗的标准。
二、抗栓治疗采取分层管理的原则 ACC/AHA/ESC的最新
版房颤治疗指南中， 首次根据栓塞发生的风险程度不同， 将血栓栓
塞的危险因素进一步划分为高、 中、低危三层：
其中高危因素为血栓栓塞病史， 二尖瓣狭窄和人工瓣膜置换；
中危因素包括年龄75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（射血分数35%或缩短指数lt;25%）、糖尿病；低危因素包括年龄65-75岁、女性、冠心病[5]。
从中不难看出：
对于非瓣膜病性房颤患者而言，栓塞史是最为重要的卒中危险因子，冠心病不再作为卒中的高危因子。
不同房颤患者根据危险分层的不同， 应采取不同的抗栓治疗
策略。
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2006年的ACC/AHA/ESC抗栓治疗指南的证据级别推荐方法也更加细致明确，为房颤的个体化抗栓治疗策略提供依据。
对需要华法令抗凝治疗的患者选择更加谨慎：
除高危因素外，其他中危因素中必须具备1项以上的患者才更倾向于应用华法令，其他患者可选择阿司匹林抗栓治疗。
从指南中可以发现，除了必须华法令抗凝（只要伴其他任何一项卒中危险因素，均可选择华法林抗凝）和阿司匹林抗血小板（只要无卒中高危因素或1项以上的中危因素，均可选择阿司匹林抗栓）两种情况外，其他情况下，都是既可以选择华发林也可以选择阿司匹林，为个体化治疗提供了很大的空间。
这时候，更需要医生结合患者的临床特征并充分考虑患者的意愿，进行仔细甄别。
另外，新指南与既往指南有危险因素即建议用华法林相比有明显不同，显著减小了出血的风险。
BR针对国内抗栓治疗意识差的现实情况，国内指南建议应用华法林和/或阿司匹林的指征较国外指南宽：
如无禁忌证，高危患者需华法林(INR2-3)治疗；孤立性房颤患者也推荐阿司匹林200?300mg/d治疗[6]。
其目的旨在让更多的患者享受到应有的医疗资源， 减少卒中的
并发症。
三、 适度降低高龄患者抗栓强度， 有效规避出血风险
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