文档介绍：压疮患者的评估、处理模拟案例王正才,男性, 73岁,由家属轮椅推入院,入院诊断: 膀胱结石。当班护士按接待入院患者流程为患者办理入院手续,得到如下资料:患者身高 167cm ,体重 42kg , ℃,P107 次/分, R25 次/分, Bp92/54mmHg ,既往有磺胺过敏史,有脑梗病史,右侧肢体偏瘫,院外带入16号双腔尿管一根,引出淡血性混浊尿液。此时,作为责任护士,还需对患者进行哪些评估? 意识、行为能力跌倒评估压疮评估泌尿系感染风险评估自理能力评估...... 哪些患者是压疮的高危人群? :偏瘫、截瘫或脑瘫病人 :(下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等) ,为避免疼痛而不敢活动 10. 发热病人 11. 肥胖者 12. 使用镇静剂的人压疮的危险人群压疮评估使用 Braden 评分表对患者压疮风险进行评估,并检查患者皮肤情况。 Braden 评分表评分内容评分标准 1 分2 分3 分4 分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶而潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶而步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分 23分,最低分 6分得分越低发生压疮的危险性越大 1感觉:对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1分完全受限对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 2分非常受限只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍 3分轻度受限对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身,或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍 4分未受损害对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 2潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度 1分持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的 2分非常潮湿皮肤经常但不是总是处于潮湿状态,床单每班至少换一次 3分偶尔潮湿每天大概需要额外的换一次床单 4分很少潮湿通常皮肤是干的,只要按常规换床单即可 3活动方式躯体活动的能力 1分完全卧床限制在床上 2分局限于椅行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3分偶尔步行白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4分经常步行每天至少 2次室外行走,白天醒着的时候至少每 2小时行走 1次 4移动能力改变或控制躯体位置的能力 1分完全受限没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 2分严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢,但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 3分轻度受限能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。 4分不受限独立完成大的经常性的体位改变。