文档介绍：护理不良事件管理
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一、护理不良事件的定义
二、护理不良事件的分级
三、临床常见护理不良事件
四、护理不良事件的上报
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精品资料
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你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？
教师的教鞭
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
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二、 护理不良事件的分类
中国医院协会将不良事件按事件严重程度分为四级
Ⅰ级：(警告事件)非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级：（不良事件）在医疗护理过程中因诊疗护理活动而非疾病本身造成的病人机体和功能的损害。
Ⅲ级: （未造成后果的事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体和功能造成不良损害。
Ⅳ级：（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。
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二 临床常见护理不良事件
用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药途径或口服液、造影剂等用药指导错误，及时发现，未造成事实者。
由于三查七对执行不严格，抄错。抄漏遗嘱，输液时床号、姓名核对错误，因及时发现，未造成事实者。
各种标本单，检查单，取血单信息错误或迁床病人相关信息未及时更改，因及时发现，未造成事实者
各种高危人群为认真评估筛查及标识，健康宣教不到位，由于及时发现，未造成伤害事实。
手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发现并补充，未对手术造成影响着
手术接错病人，因及时发现，未形成错误事实
病人擅自外出，存在潜在意外风险，因及时发现，未形成错误事实者
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用药错误：错用、漏用、多用或过敏药物未做过敏试验即用药，未造成不良后果
漏用、提前或延误特殊和重要治疗：将激素、抗生素、抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未造成不良后果
液体输注错误：输错病人，药物、剂量、浓度、途径或输入变质、过期液体。未造成不良后果
抄错，抄漏遗嘱，造成治疗错误，未造成不良后果
术前准备不充分，延误手术大于30分钟
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为寻找敷料、器械、使关腹，胸、头颅时间达20分钟以上者
接错病人或摆错手术位置，在消毒时发现，
各种导管，管道衔接不紧，固定不妥，未及时夹闭或开放，导致渗血渗液，引流不畅或脱落，经采取紧急措施未造成不良后果
不遵守值班交接制度、擅离职守，不能及时发现和处理病情变化，未造成不良后果
误用未消毒器械物品给患者检查或治疗，未造成不良后果
，致使急诊抢救工作，发生抢救器械失灵，未造成不良后果
，导致药物不能使用，经及时处理未给病人造成不良后果
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静脉输液或注射刺激性强或高浓度药物，渗漏皮下，引起局部坏死
各种注射、留置针、中心静脉导管等，消毒不严，维护不当、部位选择不对，引起局部感染、血肿，神经损伤者
输血错误：保存运输不当，污染血液，加入药物等发生溶血、凝血而影响治疗抢救
外用药物使用不当或浓度配错，引起局部坏死
住院患者发生非预期压疮或烫伤
住院发生跌倒坠床发生一度以上损失
各种原因非预期拔管 产生不良后果
手术体位不当，造成轻度功能障碍，短期功能恢复
错漏损坏遗失未及时送检重要标本，导致重新采集标本或影响检查结果
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