文档介绍：工伤仲裁申请书
案由：工伤待遇争议 申请人：。性别：。年龄：。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。：。：。 被申请人：。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工伤负责人：。：。 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人七级伤残赔偿金116976元； 2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元； 3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元； 4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元； 5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元； 6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费4500元； 7、请求裁决被申请人支付申请人护理费8100元； 8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费48600元； 9、请求裁决被申请人支付申请人本人第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元；1 10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费1170元； 11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实与理由： 根据XX省人民政府令131号文件，XX省煤矿安全事故伤亡赔偿暂行规定第六条：一次性伤残赔偿标准为：以煤矿安全事故发生地所在地州（市）上年度职工年平均工资为赔偿基数，七级伤残为赔偿基数的4倍。即：（2437*12）*4=116976元。XX省《工伤保险条例》第三十五条，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。2700*12=32400元。XX省《工伤保险条例》第三十一条：职工因工作受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。从受伤住院到医疗终结18个月，即：18*2700=48600元。XX省贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上年度职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347*20=46940元；一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347*6=14082元。在住院期间因需护理，护理费：90*90=8100元。住院期间生活费：50*90=4500元。前三次车旅费：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益，特向XX县区劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的2 请求。 此致 XX县区劳动争议仲裁委员会 （签名）：2012年2月25日3申请人 第二篇：工伤仲裁申请书申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。 被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________