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TSZS004－2003
特种设备安装改造维修许可申请书
编号： TS
申请单位：
设备种类：
施工类别：
申请日期：
申请类别：
XXXXXXXXXX公司
电 梯
安装 改造 修 理
年 xx 月 xx 日
首次(换证)
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国家质量监督检验检疫总局制
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申请单位基本情况
单位名称
xxxxxxxxxxxxxxxxx
公司
所 在 国
中国
所在省 (市、区 )
河南省
所在市 (地)
xxxx 市
所在区 (县)
xxxx 区
单位地址
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
组织机构代码
Xxxxx
法定代表人
Xxxx
所在地区代码
Xxxxxx
邮政编码
Xxxxxxx
电
话
XXXXXXXX
传
真
XXXXXXXX
电子邮箱
XXXXXXXX ***@
互联网网址
所属行业
商业
经济类型
有限责任公司
批准成立机关
XXXXXXXXXXXX
工商行政管理局
营业执照登记机构
XXXXXXXXXXXX
工商行政管理局
统一社会信用代码
XXXXXXXXXXXXXXXXX
成立日期
XXXX 年XX月XX日
开始工作日期
XXXX 年XX月XX日
固定资产（万元）
200
注册资金（万元）
200
管理者代表
XXX
管理者代表职位
副经理
质量保证负责人
XXX
总 人 数
40 人
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
取得
相关
认证
机构地址
代理负责人
电 话
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申请许可类别
代表设备（限制范围
原有
新申请
类别（类型）
级别
品种（型式）
参数（型号）
许可
备
注
、典型产品 )
许可
曳引与强制驱动电梯
B
曳引式驱动乘客电梯
V≤
√
曳引与强制驱动电梯
B
曳引式驱动载货电梯
G≤5t
√
自动扶梯与自动人行道
C
自动扶梯
H≤6m
√
自动扶梯与自动人行道
C
自动人行道
L≤30m
√
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人： 职务： 总经理 日期： 年 月 日
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