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疑似风疹病例流行病学个案调查表
区（县）国标编码：
□□□□□□
年
度 :
□□□□
病例编号 :
□□□□
一、病例基本情况
1.
报告日期：
______ 年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□
2.
调查日期：
______ 年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□
3.
报告来源：
①县级及以上医院
□
②街、镇 ( 乡 ) 卫生院或村卫生室
③个体医生④疾病预防控制中心
⑤其他：
病例姓名 : 联系人姓名 : 电话：
性别 :
出生日期 : 或年龄 :
居住地址 :
8． 单位名称（地址） ：
如学生及托幼儿童，则班级：
停课日期：
流动人口 :
如果是，来自省：来京日期：
或来京时间：
二、免疫接种史
风疹疫苗接种史
如有，免疫史来源：共接种剂次数：
最后 1 剂日期：
三、临床表现
发热日期
最高体温
退热日期
出疹日期
退疹日期
咳嗽：
卡它症状：
①男
②女
□
______ 年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□
_____岁 ( 月龄换算成岁，留两位小数 )
□□ . □□岁
____________________________________
________________________
_
______ 年 _____月 _____日
①是
②否
⑨不详
□
_______________
______ 年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□
①≤ 3
②＞3周
□
①是
②否
⑨不详
□
①接种证
②接种卡
③家长回忆
□
____________ 剂
□
______
年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□
______
年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□
℃
□□. □
______ 年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□
______ 年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□
______ 年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□
①是
②否
⑨不详
□
①是
②否
⑨不详
□
.
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5.
结膜炎：
①是
②否
⑨不详
□
6． 关节疼痛：
①是
②否
⑨不详
□
7.
皮疹形态：
①充血性
②出血性
⑨不详
□
8． 耳后淋巴结肿大：
①是
②否
⑨不详
□
枕后淋巴结肿大：
①是
②否
⑨不详
□
颈部淋巴结肿大：
①是
②否
⑨不详
□
9.
死亡：
①是
②否
⑨不详
□
如果是， 死亡日期
______
年 _____月 _____日
□□/ □□/ □□