文档介绍：疑难病例讨论记录
讨论时间： 2014-02-18 地点： 心血管内科一病区医生办公室
患者姓名： 徐志俊 性别： 男 年龄： 45 床号： 8
入院日期： 2014-02-08 出院时间： 2014-02-24
主持人： 高传玉主任医师 主管医师签名： 王宪沛副主任医
参与人员 ：高传玉主任医师、李牧蔚主任医师、刘伟利主任医师、王宪沛副主任医师、晏娟娟住院医师及我科进修实****和护士等。
晏娟娟住院医师汇报病历： 患者徐志俊，男， 45 岁，以“胸闷、
气急 1 周”于 2014-02-08 入院，患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽时
痰量少，色黄，质粘稠，不易咳出，并伴有胸闷，气急，尤在活动后胸闷气急
明显，休息后症状稍有好转，但胸闷症状仍持续存在，一直未予积极处理，近
日来胸闷气急症状仍无明显好转，遂于我院门诊胸片提示：胸腔积液，心脏增
大，为求进一步治疗收入我科，病程中患者无口唇紫绀，胸痛，盗汗，午后潮
热，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸苦难等情况出现，无头晕头痛，进食情况
差，睡眠情况可。但小便次数较多，颜色清，无混浊。患者否认有“高血压”
“糖尿病”病史，否认“肝炎”“肺结核”病史，否认输血史，否认烟酒不良
嗜好。入院查体 ：T: ，P:110 次 / 分， R:20 次 / 分， BP： 120/70mmHg,神志清楚 ,
精神差 , 步入病房 , 查体合作。 辅助检查： 血常规：白细胞 : ×109/L, 红细胞计数 :
× 1012/L, 血红蛋白 :115g/L, 血小板计数 :165 × 109/L, 淋巴 30%,中性 59%。尿常
规：无明显异常。生化全套：总胆红素： l, 直接胆红素： l ，总蛋白： l, 白蛋
白： 30g/l ，谷丙转氨酶： l ， Y-GT:L，总胆固醇： l 电解质： l ，11 月 20 日
BNP 结果： 3212pg/ml ，入院时查心电图提示：心房纤颤伴心室率快，心脏超
声：扩张性心肌病改变，双侧胸水中等量，甲状腺功能结果暂未回报。肝脏超
声：淤血性肝改变。 初步诊断 ： 1、扩张性心肌病 心功能不全 2 、心律失常 心
房纤颤 3 、双侧胸腔积液。治疗中已予以西地兰静脉推注一次减慢心室率，强
心，并予以头孢美唑及左氧***沙星联合抗感染 3 天，速尿每日静脉推注，减轻
心脏负荷，复合辅酶营养心肌，间断使用多巴***，***甘油改善心脏状况，拜
阿司匹灵防血栓形成，并予以胸腔穿刺一次，术中因患者出现胸膜反应终止，
后予以速尿片及螺内酯利尿治疗，现阶段患者仍时有气喘，胸闷等症状。
王宪沛副主任医师 ：本患者因胸闷气急 1 周入院， 1 周前有受凉
病史，追问患者病史，患者既往无类似发作， 亦无夜间阵发性呼吸困难情况出
现，患者既往体健，考虑本次发作可能为急性心功能不全有关，患者扩张心肌
病时间不明，但根据患者体征及心脏超声检查结果，基本可支持扩张性心肌病
的诊断。