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第六单元 肾系病证
水肿
水肿的概念
水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。 水肿的病因病机
（一）病因 风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。
（二）病机 基本病机——肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤。 病位——肺、脾、肾，关键在肾。
病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血。
由于致病因素及体质的差异，水肿病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。
阳水——属实。多由外感风邪、疮毒、水湿而成。病位在肺、脾。
阴水——属虚或虚实夹杂。多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。病位在脾、肾。
阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾 T阴水。
阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧 T阳水的证候，而成本虚标实之证。
水肿各证之间互有联系：
阳水风水相搏证，若风去湿留 T转化为水湿浸渍证。
水湿浸渍证，由于体质差异 T 湿有寒化、热化之不同。
湿从寒化，寒湿伤及脾阳 T 脾阳不振之证，甚者脾虚及肾 T肾阳虚衰之证。
湿从热化 T 湿热壅盛之证。湿热伤阴 T肝肾阴虚之证。
肾阳虚衰，阳损及阴 T阴阳两虚之证。
水肿各证，日久不退 T水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。
水肿的诊断与病证鉴别——诊断依据
1. 水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
2. 轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满；气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少， 恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
3. 可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
水肿的诊断与病证鉴别——病证鉴别
1. 水肿与鼓胀 二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露， 四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。水肿则头面或下肢先肿，继及全身，严重时出现腹 水，腹部膨隆，面色（白光）白，但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、 水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。
2. 水肿阳水和阴水 阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全
身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮 食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤 松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。
水肿的辨证论治——辨证要点
首辨阳水、阴水，次辨病变脏腑。
阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。肿多从头面开始，由上而下， 继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，证见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。 阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。肿多由下而上， 继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，证见里、虚、寒证，病人一般情况较差， 脏腑功能明显受损。阳水、阴水亦可相互转化。
次辨病变脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异。 肺水多并见咳逆；脾水多并见脘腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多 并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。
对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。 水肿的辨证论治——治疗原则
三条基本原则—— 发汗、利尿、泻下逐水。
《内经》“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝” 具体应用视阴阳虚实不同而异。
阳水—— 祛邪为主 ，发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法。
阴水—— 扶正为主 ，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。 虚实夹杂，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。
水肿的辨证论治——证治分类
阳水 阴水
1. 风水相搏 5. 脾阳虚衰
2. 湿毒浸*** 6. 肾阳衰微
3. 水湿浸渍 7. 瘀水互结
4. 湿热壅盛
风水相搏
证候主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿， 来势迅速 ，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。 偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮 紧。
证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。
治法：疏风清热，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤加减。
（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术）。 常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、