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2 0 1 5 年 5 3 个经典病例分析及答案
1. 高血压性心脏病病例分析
［病例摘要］
男性， 61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为 " 心律不整 " ，服药疗效不好。一个月前感冒
后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（ 170/100mmHg ）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。
查体： C, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg ，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜
无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻皿/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征（+ ），脾未及，移动浊音（ - ），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规 Hb129g/L ， < 109/L ，尿蛋白（ + + ）,比重，镜检（-）,BUN : ， Cr： 113umol/L ，肝功能 ALT 56u/L ， TBIL ： .
［分析］
一、诊断及诊断依据（ 8 分）
（一）诊断
1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级
2. 高血压病皿期（2级，极高危险组）
3. 肺部感染
（二）诊断依据
1. 高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心
律不整，心率 > 脉率
2. 高血压病皿期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg ）; 现在Bp160/100mmHg
心功能 IV 级
3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（ 5 分）
1. 冠心病
2. 扩张性心肌病
3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
2 ：左侧肺炎病例分析
［病例摘要］
男性， 63 岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，岀现寒战，体温高达 40 C,伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，
无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在 38 C到40 C之间波动。病后
纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检： °C， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg. 发育正常，营养中等，神清，无皮
疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，
肝脾未及。
化验： Hb130g/L ，？109/L ，分叶 79% ，嗜酸 1% ，淋巴 20% ， plt210 ？109/L ，尿常
规（ -），便常规（ -）
［分析］
一、诊断及诊断依据（ 8 分）
（一）诊断
左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）
（二）诊断依据
1. 发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2. 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3. 化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（ 5 分）
1. 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2. 急性肺脓肿
3. 肺癌
急性心肌梗死糖尿病 2 型病例分析
［病例摘要］
男性， 65 岁，持续心前区痛 4 小时
4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含***甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg ，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。
查体：T37 C, P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg ，半卧位，无皮疹及岀血点，全身浅表淋
巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，