文档介绍：: .
居民健康档案信息卡
（正面）
姓名
性别
出生日期
年 月曰
健康档案编号
□ □-□□□□□
ABO血型
□A OB O DAB
RH血型
匚Rh阴性匚Rh阳性□不详
慢性病患病情况：
□无 □高血压 □糖尿病 □丙卒中 □冠心病 哮喘
□只业病匚其他疾病
过敏史：
（反面）
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
联系电话
其他说明：
填表说明：
，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目 的填写内容一致。
2 •过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质 （如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
姓名:
新生儿家庭访视记录表
编号□口□□口□□口
性别
1男2女 9未说明的性别
0未知的性别 □
出生日期
□□□□ □□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况 1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他
助产机构名称：
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫 □ /
5双多胎 6臀位7其他 □
新生儿窒息 1无 2有 工 c若 rl
” 、疋八… L • ”¥、 □畸型 1无 2有 」
（Apgar 评分：1min 5min 不详）
新生儿听力师查：1通过2未通过 3未师查4不详
新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病 □ /
新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
吃奶量 mL/次
吃奶次数 次/日
呕吐 1无2有 匚
大便1糊状2稀3其他匚
大便次数 次/日
体温 C
心率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟
面色1红润 2黄染3其他 □
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
□ / □ / □□
前囟 cmx cm 1正常2膨隆3凹陷4其他 □
眼睛 1未见异常 2异常 □
四肢活动度1未见异常2异常 □
耳外观 1未见异常 2异常 □
颈部包块 1无 2有 □
鼻 1未见异常 2异常 □
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 ；
口腔 1未见异常 2异常 □
肛门 1未见异常2异常 ；
心肺听诊1未见异常2异常 □
胸部 1未见异常2异常 :
腹部触诊1未见异常2异常 □
脊柱 1未见异常2异常 ；
外生殖器1未见异常2异常 □
脐带 1未脱 2脱落3脐部有渗出 4其他
转诊建议 1无 2有 原因： 厂
□
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导 5 口腔保健指导
□ / □ / □丿
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
机构及科室:
1〜8月龄儿童健康检查记录表
姓名： 编号□口□□口□□口
月 龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重/kg
上中卜
上中卜
上中卜
上中卜
身 长/cm
上中卜
上中卜
上中卜
上中卜
头 围/cm
体 格 检 查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他 1
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常:
前囟
1闭合 2未闭
c
cmx m
1闭合 2禾闭
cmx cm
1闭合 2禾闭
cmx cm
1闭合 2禾闭
c
cmx m
颈部包块
1有 2无
1有 2无
1有 2无
眼睛
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常:
听力
——
1通过2未通过
口 腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
岀牙数 （颗）
岀牙数 （颗）
胸