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毕业实习（专科）
学号：
姓名：
考核科室:
护理记录
科室
病房
床号
住院号
首次护理记录
时间（…年…月…日…时）
患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。
2015年4月20日09时患者林峰，男性 ，8岁，主因持续脐周疼痛 3小时于2015年4月20日 09时10分以急性阑尾炎收入院。
简要现病史：
3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐 及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院， 病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。
简要既往史、个人史及心理社会情况：
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：
生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：
身体评估：T:388C P:101 次/min R:22 次 / 分， （100/60mmHg ），发育正
常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等， 皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无 畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心 脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹 无压痛，无包块。
辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室
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检查结果。
实验室检查：血常规 、 %、 RBC729/L 腹部 B 超：肠梗阻征象
心电图：正常。 胸片：正常。
主要护理问题：
1. 疼痛 与炎症刺激有关。
2. 有体液不足的危险 与禁食、发热、出汗、呕吐有关。
3. 体温升高，与炎症有关
4. 头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关
5. 疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。
拟实施的主要护理措施：
疼痛： 1. 安慰患儿，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半卧位。半卧位可使腹 肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性 2. 根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情 3. 指导掌握放 松术，以减轻疼痛 4. 在诊断未明确前禁用止痛剂。 5. 鼓励年长患儿术后早期活动，以减少炎 症粘连。 6. 观察切口情况，发现异常，及时处理
有体液不足的危险 ：、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况， 判断有无血容量不足 2. 评估并记录粘膜和皮肤弹性情况 4 .监测尿颜色及尿量、尿比重 静脉补液 6 .口腔护理， 每天 2次，防止口腔感染 7. 口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口 腔
体温升高： 、退热剂，并观察记录降温效果 ，每天
通风 2次，每次 15-30分钟，通风时注意保暖 、脉搏，呼吸，每 4 小时 1次；体温突然升 高或骤降时，要随时复查并记录；肛温》 39C时，给予