文档介绍：仅供个人参考
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入 院 记 录
姓名：
李祖恩
民族：哈尼族
性别：
男性
工作单位：无
年龄:
53岁
入院日期：2013年11月07日10： 30
婚姻：
已婚
记录日期：2013年11月07日15： 30
职业：
农民
病史提供者：患者本人
籍贯：
云南墨江
家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组
主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余 。
现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始 出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼 痛；以双手背、前臂、颈部显着；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼 痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无 心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详） 后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。 门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳， 二便正常，体重无显着变化。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。无手术、外伤、输血 史，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放 射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。
家族史：家族中无类似病史及遗传病史。
体 格 检 查
生命体征：体温：365C 脉搏：65次/分 呼吸：20次/分
血压： 126/70mmHg
一般检查 ：发育正常，营养中等， 急性病容，自动体位， 神志清楚， 查体合作，步入病房，对答如流。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未 触及肿大。头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏。 耳鼻无异常分泌物， 咽不红，咽扁桃体无肿大。 颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无 畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼 吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中 ，心浊音界不扩大，心率 65次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块， 肝胆脾未触及肿大， 肝浊音界正常存在， 肝区无叩痛， 移动性浊音阴性， 肠鸣音 3 次/分。双肾区无隆起， 肾区无压痛及叩击痛， 输尿管走行区无 压痛，膀胱区未扪及包块。外***未见异常。脊柱无畸形，无压痛、 叩击痛。四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况 ：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、 前臂、颈部显着，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口。
辅助检查： 暂缺。
初步诊断：接触性皮炎
医师签名：
2013年 11月 07日 15：50 首次病程记录
2013年 11月07日 10：30
患者李，男性， 53 岁，已婚，农民，哈尼族，云南墨江人，家住雅邑 镇雅邑村拉东组，因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。”于 2013年11月 07 日 10： 30 入院。
一、病例特点 ：患者自诉于半月前在野外