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儿童入学健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往
病史

过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长(高)
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
田禹齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
其他
检查结果
医生意见
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医生签名：检查单位：
体检日期：年月日 (检查单位盖章)
填表说明：
基本情况
既往病史：在对应的疾病上划“，“其他”栏中填写
未注明的疾病；
过敏史：注明过敏的药物或食物等；
家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签
字。
体格检查
体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法
（上、中、下）或百分位数法（ <P3, P3〜P97,>P97）填写；
皮肤：未见异常填写（ - ），异常填写阳性体征；
眼：按左右眼填写，未见异常填写（ - ），眼外观异常，
填写阳性体征；
视力： 4 岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进
行视力检查应注明“未测” ，测查不合作者填写“不合作” ；
耳：按左右耳填写，未见异常填写（ - ），外耳异常填写
阳性体征；
口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；
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咽部：咽部检查未见异常填写（ - ），异常填写阳性体征；
头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（ - ），
异常填写阳性体征；
心肺：听诊未见异常填写（ - ），异