文档介绍：医嘱书写管理
医嘱书写管理
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医嘱书写管理
医嘱和医嘱单的书写内容
本讲稿最初编写的目的，是用于实****生临床带教。编写过程中，主要参考了《临床医嘱手册》 （江苏***，季寿琪、何家声主编， ），部分内容来自网络。
用于临床带教后， 受到学生好评，故刊于网络，供大家参考学****不能用于任何商业用途， 除非得到《临床医嘱手册》 的版权许可。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊
疗的具体措施。 医嘱单必须经治医师亲自填写， 如实****医生填写需带教老师签字后方可有效。
㈠医嘱内容及起始、 停止时间应当由医师书写， 书写的载体为印刷的长期医嘱单、临时医嘱单。 。
㈡医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
㈢医嘱不得涂改， 需要取消时， 应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。
㈣一般情况下， 医师不得下口头医嘱。 因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时， 护士应当复诵一遍， 经医生核对无误后方能执行。抢救结束后，医师应及时据实补记医嘱。
㈤医嘱单种类：
⒈长期医嘱： 指两次以上的定期医嘱， 有效时间在 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。
⒉临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在 24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
⒊备用医嘱：又叫 " 预测医嘱 " ，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（ sos 医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在 24 小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。
㈥医嘱书写顺序：
长期医嘱第一项写护理常规。 第二项写护理分级。第三项为饮食。
第四项写病重或病危。第五项写各种特殊卧位。第六项写特殊处理，
如测血压、脉搏、呼吸，记出入水量、 体位引流等。第七项写口服药。
第八项写注射用药。
临时医嘱按处理时间顺序书写。
㈦医嘱单书写要求
⒈医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起
一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。
⒉同一患者若有数条医嘱， 且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
⒊长期医嘱：有效时间 24 小时以上，医师注明停止时间后即失
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效。一般宜在上午 10 时前可开出，然后集中处理。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
⒋临时医嘱：有效时间 24 小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱， 包括出院带药。 临时医嘱只限执行一次，包括内服药、 注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱， 例如“明日上午 8 时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。
⒌凡试敏药物， 应记录在临时医嘱单上， 医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果结果， 用红色“＋”“－”号记录在“（）” ?中，表示“过敏”“不过敏”。两人笔签全名。表示方法：协助判断者 / 操作者。
⒍取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。⒎手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，
表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。
⒏长期医嘱单超过三张应及时整理。 重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。
⒐上述内容也基本用于电脑医生工作站的应用， 但视不同软件又
有不同的细小要求。
下列图片为长、临时医嘱开处示范。
一般疾病护理常规
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㈠按病情轻重， 施行分级护理， 指导患者卧床休息或参加适当活
动。
⒈分级护理
分级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人，实施