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附件3
尾矿库安全生产基本情况普查登记表
矿山企业（管理责任单位）信息
名称*
组织机构 代码
地址*
O省（自治区、直辖市）0市O县
邮政编码
工商注册号
登记机关
登记日期
_年_月_日
经济类型*
法定代表人*
办公室电话*
-
移动电话*
安全负责人*
办公室电话*
-
移动电话*
尾矿库信息
尾矿库名称*
是否为无主库*
O是 O否
地 址*
O省（自治区、直辖市） O市O县
地理坐标*
北纬
O
!
东经
O /
主要负责人*
办公室电
话*
-
移动电话*
安全负责人*
办公室电
话*
-
移动电话*
运行状况*
O在用 O停用 O废弃 O已闭库 O闭库后再利用
所属行业*
O有色
O黄金 O其他
O黑色
O铁 O锰 O铬
O化工
O磷 O其他
O建材
O其他
是否属于中央 资金支持项目
O是 中央资金
O否 支持金额
万中央资金下拨 年 月 日
兀 时间
中央资金项目类别
O国家发展改革委 2013年前支持的无主尾矿库隐患综合治理项目
O国家发展改革委 2013、2014年支持的无主尾矿库隐患综合治理项目
O财政部支持的100座中央下放地方政策性关闭破产有色金属矿山企业尾矿库闭 库治理项目
是否已经竣工验收
O是 O否
治理项目已完成 大概比例
%
（计划）竣工验收时间
年 月 日
是否从属于矿山工程*
O是 O否
矿山工程名称*
是否属于重大危险源
O是 O否
尾矿库在职总人数*
人
负责人
数量
人
其中，尾矿库相关专业 人员数量
人
专职安全管理人员
数量*
人
其中，尾矿库相关专业 人员数量
人
注册安全工程师人员 数量*
人
特种作业人员数量*
人
普通工人
总人数
人
其中，工程技术人员数 量
人
学历
本科及以上人员数量
人
大专学历人员数量
人
咼中（职咼）学历人员 数量
人
初中及以下学历人员 数量
人
工程勘察单位*
工程勘察单位资质等
级*
O综合资质O甲级O乙级O 丙级
安全预评价单位*
安全预评价单位资质 等级*
O甲级O乙级
安全设施设计单位*
安全设施设计单位资
质等级*
O甲级O乙级O丙级
安全设施设计审查批
复单位*
安全设施设计审批复 时间*
年 月 日
施工单位名称*
施工单位资质等级*
O特级O—级O二级O三级
工程监理单位名称*
工程监理单位资质等
级*
O综合资质O甲级O乙级O 丙级
安全验收评价单位*
安全验收评价单位资
质等级*
O甲级O乙级
安全设施竣工验收时
间*
年 月 日
建设总投资
力兀
安全设施投入
万兀
上一年度安全生产费 用提取额
力兀
上一年度安全生产 费用使用额
万兀
安全牛产许可证编号*
发证机