文档介绍：术前讨论记录
2016-05-07
日
期
地
点
三病区医生办公室
主持人
10： 30
参加
讨论
人员
患者姓名
性别
女
年龄
50 岁
床号 3－ 29
入院日期
2016-05-05 08 ： 00
住院号
2
诊
断
胆总管囊肿
讨论目的
讨论有无手术指征，排除手术禁忌症，确定手术日期及手术方式。
讨论内容：
医师汇报病史：患者女性， 50 岁， 3 月前因“胆囊息肉”在本院行“腹腔镜下胆囊切除术”
，术
中发现胆总管囊肿，家属要求暂时切除胆囊，胆总管囊肿以后进一步处理，术后患者恢复佳，出院
后无恶心、呕吐，无肤目黄染，无寒颤、发热，无腹泻、尿频、尿急、尿痛，现患者要求手术治疗
而到本院，门诊拟
" 先天性胆总管囊肿 " 收住入院。查体：发育正常，体态匀称，无急慢性病容，神
志清楚，精神可，查体合作，自动体位。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表
淋巴结不肿大。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心浊音界不大，
心率 96bpm，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部外形平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁
静脉曲张。肠鸣音
3-5 次 / 分。上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未及，全腹包块未及，
移动性浊音阴性。肛门未见肛裂、痔疮等，直肠指检未及肿块，指套无血染。生理反射存在，病理
反射未引出。入院诊断：胆总管囊肿。入院后完善相关检查：心电图示窦性心律；
胸部 CT提示：“右
肺中叶少许纤维灶” ，中上腹部 CT平扫 +增强（本院）：“ 1. 胆总管囊肿Ⅰ型考虑。
2. 肝右叶小囊肿” ；
血常规提示： RBC ×10^12 Hb 148g/L ；肝肾功能、空腹血糖及凝血功能各项指标尚可，血型
B型 RH
阳性。入院后暂予
II 级护理、制酸、营养等对症支持治疗，目前患者一般情况可，偶感上腹部胀痛
不适，无明显畏寒发热、呕血黑便、咳嗽咳痰、胸闷心悸等不适，食欲及睡眠良好，生命体征平稳。
副主任中医师补充汇报病史：患者发现胆总管囊肿 3 月余，无明显自觉症状，患者目前诊断基
本明确，术前各项检查尚可，无明显手术禁忌症，且患者目前对手术的耐受力较好，可在完善术前
检查的前提下，及早手术治疗。
主任医师认为：胆总管囊肿又称胆总管囊性扩张，多属先天性发育畸形，本病很少见，女性比
男性发病率高大约 3-4:1 ，本病病因大多数认为是先天性发育不良所致，先天性因素具有两个方面：
1. 胆管壁薄弱有认为管壁的支撑组织存在先天性缺损或存在异位胰腺组织使管壁处于低张状态
2. 胆
总管远端梗阻，致管内压力增加从而引起扩张。胆总管囊肿一般可分为
3 型： 1）普通型为最常见的
一种，占 80%以上，胆总管呈梭行或动脉瘤样扩张。末端狭窄，肝内胆管通