文档介绍：护理文书书写管理
一、护理文件的管理及书写要求
（一）体温单书写规范
（二） 医嘱单书写规范
（三） 护理记录单书写规范
二、如何写好护理记录单
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一、护理文件的管理及书写要求
护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。
1、记录的意义
沟通信息
为诊疗及护理计划制定提供理论依据
提供质量评价依据
提供教学与科研资料
提供法律依据
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2、记录要求
真实
客观
准确
及时
完整
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（一）体温单
1、 用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下眉栏项目：科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。病人房床号有改变时用蓝墨水笔标记现住房床号。
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2 、日期栏：住院日期首页第一日及跨年度第一日应填写年、月、日。
（如：2011、 1、30）其余只填日。
如在其中遇到新的月份，应填写月、日。
（如：2、1）；其余只填日。
3 、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
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4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如：1/8,红色笔填写
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5、体温符号：口温以蓝“●”表示 ，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
6、 体温不升时，在35℃以下相应的时间格内以黑蓝墨水笔填写“不升”二字，下次体温不与前次体温相连。
7、每四小时记录的体温：
新入院前三日
手术后三日
发热病人≥℃以上
病危及病重的患者
8、8AM、4PM记录的体温（除上述以外）
9、发热（≥）的体温行物理降温30分钟后体温以红“○” 表示，以红色虚线与降温前的体温相连。
如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。
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10、 脉搏的绘制以红“●”为标志，，相邻两次脉搏以红线相连。如脉搏与体温相遇，则在体温之外划以红圈；心律和脉搏不一致时，心率画红圈“○”表示，脉搏画红点“●”表示，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔划直线填满。
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11 、 呼吸曲线的绘制以黑铅笔“●”为标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连；使用呼吸机的患者，呼吸应用黑铅笔“®”表示，画在34℃线下。（与前次呼吸不相连）
12、体温单下方各栏均应用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
13、药物过敏栏：（蓝笔）
若两种以上药物过敏应记录“多种药物”。
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