文档介绍:编号
XX市劳动能力鉴定申请表
(因病或非因工伤残类)
XX市劳动能力鉴定委员会
年 月 日
亲爱的朋友:
对您身患疾病我们致以诚挚的问候,我们将竭诚为您服务,祝您 早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如 遇到困难与问题,请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。
温馨提示:
(一)提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:
1、《XX市劳动能力鉴定申请表》原件1份;
2、患病者XX复印件1份;
3、疾病诊断证明书复印件1份;
4、近三年门诊病历复印件1份;
5、近两年住院病历复印件1份;
6、与病情相关的新旧CT、X光片、核磁共振等;
(二)经审核符合鉴定条件的,需缴纳250元鉴定费,受理后 在60日内作出劳动能力鉴定结论。
注意事项:
①被鉴定人自行前往市第一人民医院体检,如果是精神病,必须 到市第五人民医院体检;
②申请享受供养亲属抚恤金的,须提交供养人死亡证明及供养关 系证明;
③精神分裂症患者必须要有五年以上的病史且必须提供近五年 来的病历资料;
④智力发育迟钝患者须提供韦氏智力检查;
⑤癫痫病患者,要提供近两年的病历资料;
⑥脑梗塞、脑出血等神经内科病患者,最近一次病发须满半年后 才可以申请鉴定,处在恢复期患者要待恢复期满后才能申请鉴定;
⑦冠心病、心肌梗塞等心脏病患者,若进行PIC介入手术的, 需在手术后满1年才能申请鉴定;
⑧咨询:。、5550965
地址:XX市桂春路南二里市人社局8楼814室。
劳动能力鉴定申请表
个 人 信 息 栏
XX: 性别: 年龄:
一寸近期 免冠彩色 照片
证件类型 居民XX: 口 其他:口
XX: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
朕系(必填一项):(手机)(固话)
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