文档介绍：浅谈—急诊医师临床思维急诊科:张虎明让我们看下面两则谚语: (1)没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。——毛泽东(2)偏离了轨道的火车继续开下去是很危险的。 12 ----- 科学的临床思维方法是正确临床决策的基础?“以汤止沸,沸愈不止,去其火则止矣”(只有诊断正确,治疗才有效果) ?“生死之穴,乃在分毫”( Time is life ) ?我不是“狄仁杰”、也不是“福尔摩斯”,不一定每个“奇案”都能侦破。(漏诊 and 误诊再所难免) ?“视其缶,而吾蛇尚存,则弛然而卧”(患者病情变化向家属告知了?知情谈话签字了?) difference ?临床思维: 先查病、再治疗时间充分病情稳定按步就班患者(家属)有备而来期望值不高?急诊思维: 先救命、边治边查时间紧病情重(急) 灵活多变(家属)没有心理准备期望值高临床思维原则?概率原则: 又叫或然原则,诊断疾病时应首先考虑常见病,多发病或流行病, 同时也不能忽略少见病。?客观原则: 实事求是,承认患者临床症状、体征及辅助检查的客观存在。?唯一原则: 尽量用一个诊断来解释全部的临床表现,所谓的“一元论”。?实用原则: 当遇到器质性疾病和功能性疾病无法鉴别时,首先要考虑器质性疾病。?辩证原则: 临床工作中注重辩证思维,善于寻找疾病演变过程中的规律,指导临床治疗。哲学理论在临床思维中的应用(一) ?现象与本质马克思哲学理论告诉我们:认识的任务是透过现象认识事物的本质。人体是一个完整的有机整体,任何一种疾病的发生、发展和转归都不是孤立存在的,现象是直观的、看得见的,而本质则需要靠缜密的临床思维来把握。如临床医生对疾病的认识只停留在表面,不做深入研究和思考,难免会发生误诊和漏诊。典型病例(1)女性, 58 岁,胆囊炎病史 2年,因腹痛 4天来院就诊。查体:右上腹轻压痛,莫菲( +)。腹 B超:胆囊大小基本正常,壁毛燥,符合慢性胆囊炎表现,给予抗炎治疗。次日症状不缓解, ECG 提示: AMI( 广前), CK 、 CK-MB 均明显增高。漏诊分析: @“一叶障目不见泰山”腹痛是“现象”,心梗是“本质”,思维狭小,只停留在表面@过度相信辅助检查@没有常规完善入院心电图检查( 漏洞) 经验教训: 、下颌痛、夜间牙痛、肩背痛的就诊患者,应该完善心电图(必要时复查)及心肌标记物检查; “异病同症、同病异症”概念, AMI 时的腹部症状是心肌病变刺激,反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用。典型病例?(2)男性, 33 岁,河南籍来疆务工人员,既往体健,视物模糊、睁眼费力 4天来诊。查体: 四测正常心肺腹查体未见明显异常; PE(NS) 未见明显异常,肌力正常。辅助检查: ECG 、三大常规、生化、头 CT 、肌电图:均未见明显异常(当地医院)。患者一起共三人发病前 3天食用臭豆腐, 三人都发病(其中一患者死于当地医院)。入院考虑:肉毒中毒。给予 A+B 肉毒抗毒素静点 4天,入院症状明显缓解,康复出院。误诊分析: @“惯性思维”—急性脑血管病? MG ? GBS ?眼科疾患? @临床经验的缺乏(临床中几乎没有见过这类患者) @询问病史片面、不全面经验教训: 、豆瓣酱、豆豉史( 必要条件)+神经系统症状( 特异性) “你有我有全都有啊” 3. 头晕、乏力、视物模糊、眼睑下垂、咀嚼无力、呼吸困难等是肉毒杆菌中毒神经系统的特征性表现,早期诊断并及时应用肉毒抗毒素是治疗成功的关键。哲学理论在临床思维中的应用(二) ?静止与运动辩证唯物主义认为: 世界是物质的,物质是永恒运动着的。物质和运动是不可分的, 世界上没有不运动的物质,也没有离开物质的运动。临床疾病的诊断、病理生理变化也是一个动态过程。有些疾病的表现并不出现在整个病程, 只出现在疾病变化的某个阶段,或者在疾病发展到一定阶段才能出现。某些“假象”往往让诊断误入歧途,只有在反应疾病的主要征象出来时才能识别清楚。因此,临床医生必须养成良好职业习惯,动态观察患者,随时注意病情变化,不断对照(比较)、检查、修正自己原来的诊断,以逐步取得对疾病的认识,最后取得确定诊断。如: 胸痛病人要反复做心电图、复查心肌标记物,以鉴别和诊断 AMI ……“比较产生差距,比较发现规律”——要学会比较! 这两张图有什么区别? 男, 36 岁男, 39 岁