见证取样送检委托书-湘质监统编-施-20.docx

文档介绍：湘质监统编 施 2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
工程名称： 抗震等级：非抗震 年 月 日 编号:
产品（含硅、砂浆试块及焊接件等）名称
试验项目
规格型号
出厂批（炉、编）号
进场批量
（吨、个、件）
有无出厂
质量证明书
出厂质量等级
成型日期
生产厂名
供应商名
样品编号
硅试样芯片编码
代表部位
（层次、轴线）
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位 电话
检测单位 电话
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015 年 月
日
注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 2、见证人签名处应加盖见证人单位章； 3、《见证取样、
封样、送检方法要求》见反面附录一。