文档介绍：病例征集卡模板标题:一例双侧肺炎合并恙虫病抗菌药物治疗病例分析药师姓名: 何永坚单位:广东药学院附属第一医院【病史简介】初诊日期 2015 年9月10日性别男年龄 61岁体重 71KG其他患者主诉及伴随疾病: 发热 10天现病史: 患者为 10天前误食老鼠啃咬后的苹果后出现低热(具体未测量),伴头晕、头痛、咽痛、全身乏力,有少许咳嗽,伴少量咳白色稀痰,伴有双侧阴囊胀痛,无畏寒、寒战,无胸闷、胸痛、气促,无腹痛、腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,昨日就诊于佛山市高明区人民医院,体温 ℃,查血常规示: WBC *10^9/L ,N%% ,PLT *10^9/L ,LYMPH ,予口服“左氧***沙星片 bid 及洛索洛芬钠片 60mg tid ”治疗,效果欠佳,今为进一步诊治,遂于我院就诊,门诊拟“发热查因”收住我科。患者自起病以来,精神、饮食、睡眠差,二便正常,体重未见明显改变。既往病史和家族史: 既往有“双侧睾丸鞘膜积液”病史 2年余,未正规具体治疗,间断有疼痛发作。于 34年前行“男性结扎手术”。否认“肝炎、结核”等传染病史,否认“高血压史、冠心病、糖尿病”等慢性病史。否认外伤史及输血史。家族中无传染病及遗传病史。既往用药史、过敏史: 既往用药史不详,否认药物及食物过敏史。体格检查: 体温: ℃(X) ,呼吸:20 次/分,脉搏:93 次/分,血压: 113/69 mmHg ,神志清楚,颜面颈胸皮肤充血潮红,未见皮疹及瘀斑,双下肢可见散在针尖样皮下出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,咽充血,双侧扁桃体无肿大,未见脓点,双肺呼吸音清,双下肺可未见少许湿罗音,未闻及干啰音,心率93次/分,律齐,无杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛, Murphy 征阴性,肠鸣音正常,双侧睾丸、附睾压痛(+),左侧附睾附近可触及一结节,左侧阴囊可见一约 * 皮肤破损区,局部无焦痂、无边缘隆起、无明显渗液及肉芽创面,同侧腹股沟可触及肿大淋巴结,双下肢无浮肿,生理性反射存在,病理征未引出。实验室检查: 2015-9-9 佛山市高明区人民医院血常规示: WBC *10^9/L , N%% ,PLT *10^9/L ,LYMPH 。泌尿系 B超示: , , 。影像学检查: 09-12 胸片示:双下肺炎症。胸部 CT示: 1、双肺多发间质病变,考虑炎症,并两侧少量胸腔积液、两下肺后基底段轻度含气不全。 2、右肺上叶尖段炎症与结核鉴别,建议抗炎治疗两周后复查。 3、右肺门及纵隔数个轻度肿大淋巴结。 4、主动脉硬化。 5、脂肪肝。最终诊断: 型糖尿病 10. 左侧附睾头囊性占位 11. 双侧精索静脉曲张 12. 右股动脉斑块形成治疗和转归: 入院后考虑肺炎合并恙虫病感染,经联合抗感染治疗后,患者治愈出院。【主要诊疗过程及诊断】入院后根据血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高,胸片示肺炎,诊断“双侧肺炎”明确,考虑患者发热因肺部感染引起,但仍需注意排除其他原因引起发热,如流行性出血热、恙虫病和伤寒等,经验使用莫西沙星注射液 qd静脉滴注抗感染治疗。 09-11 医师考虑患者入院后予莫西沙星抗感染,仍有高热,且动脉血气分析示 I型呼吸衰竭, 氧分压 48mmHg ,二氧化碳分压 ,血常规: *10^9/L ,N%% ,感染三项:超敏 C反应蛋白 (mg/L) ,白细胞介素-(pg/ml) ,降钙素原 (ng/ml) ,肌酐 124 (umol/L) ,尿素氮 (mmol/L) ,胱抑素 (mg/L) ,门冬氨酸氨基转移酶 115(U/L) ,丙氨酸氨基转移酶 46(U/L) ,心肌钙蛋白Ⅰ(ng/ml) ,考虑肺部感染较重, 控制欠佳,于外院已应用抗生素治疗,入院后予抗感染仍有发热,予抗生素升级改用“美罗培南针 q8h ”加强抗感染,患者查体颜面部皮疹及双下肢出血点,左侧阴囊处见一焦痂,边缘隆起,腹股沟淋巴结肿大,目前高度怀疑“恙虫病”,临床药师建议治疗上予联用“***霉素注射液 qd静脉滴注、口服多西环素片 bid ”抗立克次体治疗。使用三联用药 1天后,患者无再发热,偶有咳嗽,咳少许白痰,于 09-1 5 考虑抗感染治疗有效,予降阶梯改用“头孢哌***他唑巴坦钠 ivgtt q8h ”抗感染。 09-1