文档介绍：神经外科护理业务查房
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病例报告
患者 男 57岁 主因头晕5天，呼吸困难1天，于2015年2月27日8点50收入急诊ICU。与17点51分行TC检察，脑梗死面积较前增大，患者处于急性水肿期，符合手术指征，与18点10分转入我科ICU，患者镇静状态可唤醒，气管插管接呼吸机辅助呼吸，与19点12在全麻下行小脑梗死坏死脑组织清除术，术后带气管插管，给予止血、抗菌、营养脑神经治疗。与3月4日行气管切开，置入一次性气管套管，同日行右上肢PICC置管，置入39cm，臂围29cm。与3月15日16点50转普通病房继续治疗，患者于16日痰细菌培养检查为大肠埃希菌，对美罗培南敏感，抗生素改用美罗培南。现患者神清，，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常。气管切开通畅，痰多及时吸净，胃管置入通畅，约50CM，右上肢PICC置入通畅，医嘱给患者1级护理，吸氧，鼻词饮食，静脉输入抗菌素及营养脑神经药物。
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查房步骤
1、床旁查看病人，进行护理查体。
2、病例报告。
3、根据病人情况提出护理问题。
4、提出护理措施。
5、讨论
6、护士长点评
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查看病人
格拉斯哥昏迷评分(GCS)的标准
睁眼反应 言语反应 运动反应
正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5
刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4
无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3
  无反应1 肢体过伸 2
    无反应 1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。
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肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。
Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩
Ⅱ级 肢体能在床上平行移动
Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面
Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动
Ⅴ级  肌力正常，运动自如
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肌张力
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础。
0级：正常肌张力。  
1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。  
1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。  
2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。  
3级：肌张力严重增加:被动活动困难。  
4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动
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主要的护理问题
肺部感染：与气管切开，长期卧床有关
营养失调：与不能正常进食、机体消耗大于摄入有关
共济失调：与小脑组织部分切除有关
接触隔离：与大肠埃希菌感染有关
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主要学****的知识点
气囊的管理
PICC维护
翻身拍背的方法
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护理措施：气管切开的护理
伤口的护理：每天气管切开处换药一次，如痰液污染严重随时更换，
套管固定：系带的松紧度以深入一指为宜，过紧容易压伤皮肤，过松易导致套管的移位。
内套管清洗：金属套管的内套管每天清洗2次或视情况随时更换，一次性的套管一个月更换一次
及时吸痰并痰液的性状
未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通 气，气囊可暂不充气
口腔护理、吸痰护理、基础护理
病室环境要求
对长期带管的患者, 需做好出院指导
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气管切开的护理
常见并发症
创口感染
切开部位出血（气管无名动脉瘘）
气胸、皮下或纵膈气肿
气道狭窄（声门下、切口、气囊水平）
气管食管瘘＊
窒息
心脏停搏
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