文档介绍：根本原因分析和持续改进方法培训
Root cause analysis and continual improvement method training
培训人员：刘长明、赵国忠、周锁金、伍栋、陈丽芳
培训内容：分析问题和改进措施方法即：鱼骨图/5W分析法
培训时间：2014-10-10
鱼骨图分析法示意图：
分析结构
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）；
B、分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）；
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系；
D、分析选取重要因素；
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）；
f、 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因。
使用步骤
(1)查找要解决的问题；
(2)把问题写在鱼骨的头上；
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；
(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；
(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题；
(7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题即5W）；
(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
5WHY分析法
实施方法
5WHY从三个层面来实施：
一、为什么会发生？从“制造”的角度。
二、为什么没有发现？从“检验”的角度。
三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程”的角度。
每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。
经典案例
丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因
★问题一：为什么机器停了？
答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。
★问题二：为什么机器会超载？
答案二：因为轴承的润滑不足。
★问题三：为什么轴承会润滑不足？
答案三：因为润滑泵失灵了。
★问题四：为什么润滑泵会失灵？
答案四：因为它的轮轴耗损了。
★问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？
答案五：因为杂质跑到里面去了。
经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑泵上加装滤网。
如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
5why分析法解决问题的基本步骤
第一部分：把握现状
★步骤1：识别问题
在方法的第一步中，你开始了解一个可