文档介绍：护理查房
病史介绍：内一科 9 床陆文明男 47岁因反复胸闷下肢浮肿3年加重伴腹胀半月余于2013年11月3日入院。神清楚，来时测生命体征T ℃ P 90次／分 R 21 ／分BP90／60㎜，三尖瓣发育畸形，并三尖瓣重度反流心功能不全。
入院诊断先天性心脏病
心功能Ⅳ级
右心衰竭
治疗原则强心、利尿、扩管、改善微循环对症处理。
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护理诊断及相应的护理措施
护理诊断：心输出量减少与三尖瓣功能不全有关。
护理目标：改善胸闷心悸症状，减少回心血量，增加心输出量。
护理措施：1采取坐位或半卧位，减少回心血量。
2：遵医嘱应用强心利尿扩管药物。
3：心理辅导，减轻心理压力，避免情绪紧张。
4:心电监护，同时检测生命体征及时发现患者各种不适及时发现心律失常的变化。
5:根据心律失常的类型，准备好药物及抢救仪器。
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护理诊断:气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关。
护理目标：患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。
护理措施：1：协助病人取端坐位。
2：绝对卧床休息，生活由他人照料，减少好氧量。
3给以氧气吸入，改善缺氧症状。
4密切观察患者的生命体征及呼吸频率节律深度的变化。
5：保持呼吸道的通畅。
6:遵医嘱输注抗心衰药物，并注意观察药物的副反应。
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护理诊断：体液过多与钠水潴留及体循环淤血有关
护理目标：患者水肿减轻或消失尿量增多。
护理措施 1:给予低盐低钠饮食。
2：遵医嘱给予利尿剂。
3：遵医嘱严格控制进液量。
4：观察皮肤的变化，做好皮肤的护理，保持皮肤的清洁床单位的整洁。
5：利尿同时注意是维持体内电解平衡。
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护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床全身水肿有关。
护理目标：皮肤完整无压疮发生。
护理措施 1:强营养，给予高蛋白，易消化的食物。
2：保持床褥柔软、平整、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松。
3：协助患者更换体位，经常按摩骨窿突处，如足踝，足跟，骶尾部以促进局部血液循环。
4:定期观察水肿部位皮肤的变化，有无发红，发现异常情况应积极采取相应措施。
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护理诊断：营养失调低于机体需要量