文档介绍：电子病历功能规范(试行) (征求意见稿) 第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理, 明确医疗机构电子病历各发展阶段应具有的功能, 更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》等法律、法规和规范性文件,制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、共享和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问, 并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统, 也包括检查检验、病理、影像、心电等医技科室的信息系统。 2 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能, 不涉及实现各项功能的技术和方式。第五条结合电子病历系统现状和发展趋势, 将各项功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需, 是指电子病历系统必须具备的功能; 推荐, 是指电子病历系统目前可以暂不具备, 但在下一步发展中应重点扩展的功能; 可选, 是指为进一步完善电子病历系统, 医疗机构根据实际情况, 选择实现的功能。第二章电子病历的基础功能第六条电子病历系统应具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。第七条用户授权功能,包含以下功能要求: (一)必需的功能: 1. 创建用户角色和工作组, 为各使用者分配独立用户名的功能。 2. 为各角色、工作组和用户进行授权, 并提供取消用户的功能,用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。(二)推荐的功能: 3 1. 创建、修改电子病历访问规则, 根据业务规则对用户自动临时授权的功能,满足电子病历灵活访问授权的需要。 2. 对用户权限加以时间限制的功能, 超出设定的时间不再具有相应的权限。(三)可选的功能: 1. 提供记录权限修改操作日志的功能。 2. 提供根据法律、法规的规定, 对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。第八条用户认证功能,必须包含以下功能要求: 1. 电子病历系统的使用者必须经过用户认证, 至少支持用户名/ 密码、数字证书、指纹中的一种认证方式。 2. 系统采用用户名/ 密码认证方式时,要求用户必须修改初始密码的功能,并提供密码强度认证规则验证功能,避免用户使用过于简单的密码。 3. 设置密码有效期, 用户使用超过有效期的密码不能登录系统。 4. 用户多次登录错误时,限制该用户登录。 5. 系统采用用户名/ 密码认证方式时,管理员有权限重置密码。第九条使用审计功能,必须包含以下功能要求: 1. 用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时, 自动生成、保存使用日志, 并提供按用户追踪查看其所有操作的 4 功能。 2. 对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志( 至少包括操作时间、操作者、操作内容等) ,并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。第十条数据存储与管理功能,包含以下功能要求: (一)必需的功能: 1. 支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理, 并采用公开的数据存储格式, 使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。 2. 提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能; 处理暂无标准格式的数据时, 提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。 3. 在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。 4. 提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。 5. 具有电子病历数据备份和恢复功能; 当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。 6. 具备保障电子病历数据安全的制度和措施, 有数据备份机制。(二)推荐的功能: 1. 以适当的方式保存完整医疗记录, 能够以原有样式再现医疗记录。 5 2. 当超出业务规则规定的时限或场景时, 禁止再修改医疗记录的功能。 3. 有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。第十一条患者隐私保护功能,包含以下功能要求: (一)必需的功能: 1. 对电子病历设置保密等级的功能, 对操作人员的权限实行分级管理, 用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时, 自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。 2. 当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病