文档介绍：一、北京市按病种分组一、北京市按病种分组(DRGs) (DRGs) 付费改革的背景付费改革的背景二、按病种分组( 二、按病种分组( DRGs DRGs )付费的基本概念)付费的基本概念三、探索按病种分组三、探索按病种分组(DRGs) (DRGs) 付费前期准备工作付费前期准备工作四、北京市按病种分组四、北京市按病种分组(DRGs) (DRGs) 付费改革主要内容付费改革主要内容五、北京市按病种分组五、北京市按病种分组(DRGs) (DRGs) 付费执行情况付费执行情况六、北京市加强医保基金管理的配套措施六、北京市加强医保基金管理的配套措施一、北京市按病种分组一、北京市按病种分组(DRGs) (DRGs) 付费改革的背景付费改革的背景实现了医疗保障制度城乡全覆盖实现了医疗保障制度城乡全覆盖目前,参保人数已超过目前,参保人数已超过 1600 1600 万人。其中万人。其中城镇职工医疗保险(含公费医疗): 城镇职工医疗保险(含公费医疗): 1225 1225 万人; 万人; 城镇居民医疗保险: 城镇居民医疗保险: 165 165 万人; 万人; 新农合参合人数: 新农合参合人数: 287 287 万人; 万人; 参保人员待遇水平不断提高参保人员待遇水平不断提高医疗保险基金支出增长过快医疗保险基金支出增长过快目前医保基金收支平衡略有结余,但由于近年来目前医保基金收支平衡略有结余,但由于近年来医疗费支出增长幅度超过医疗费支出增长幅度超过 25% 25% ,给当期收支平衡带来巨,给当期收支平衡带来巨大压力。大压力。现行的按项目付费,缺乏医院内部医疗费用支出现行的按项目付费,缺乏医院内部医疗费用支出的约束机制,刺激医疗消费,出现了重复检查、大处的约束机制,刺激医疗消费,出现了重复检查、大处方等过度医疗行为,造成了医疗资源的浪费,致使医方等过度医疗行为,造成了医疗资源的浪费,致使医疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经成为当前医改的一项重要任务。成为当前医改的一项重要任务。长期以来,为了控制医疗费用的过快增长, 长期以来,为了控制医疗费用的过快增长, 我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列措施,取得了一定成效,但是难以遏制医疗费用措施,取得了一定成效,但是难以遏制医疗费用快速增长的趋势。因此,改变现有的按项目付费快速增长的趋势。因此,改变现有的按项目付费方式,推行住院费用按病种分组付费改革,已经方式,推行住院费用按病种分组付费改革,已经成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。现有费用控制措施具有局限性医疗保险付费方式改革势在必行医疗保险付费方式改革势在必行国家医改方案提出要进行付费制度改革; 国家医改方案提出要进行付费制度改革; 人社部人社部《《关于进一步推进医疗保险付费方式改革关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见的意见》》明确要求:要积极探索住院按病种付费、门明确要求:要积极探索住院按病种付费、门诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方式,建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商式,建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商机制与风险分担机制,逐步形成激励与约束并重的支机制与风险分担机制,逐步形成激励与约束并重的支付制度。付制度。二、按病种分组二、按病种分组(DRGs) (DRGs) 付费的基本概念付费的基本概念定义定义 1. DRGs ( ( Diagnosis Related Groups Diagnosis Related Groups )译作)译作““按疾按疾病诊断分组病诊断分组””,即根据年龄、疾病诊断、合并症,即根据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素, 并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素, 将患者分入若干诊断组进行管理的体系。将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 2. -PPS DRGs-PPS ( ( ………… Prospective Payment System Prospective Payment System ) ) 为为““按疾病诊断分组预付费制按疾病诊断分组预付费制””,即对各,即对各 DRG DRG 病组病组制定打包支付标准,预付医疗费用的管理机制。制定打包支付标准,预付医疗费用的管理机制。核心技术:分组原理核心技术:分组原理患者病历首页 ICD-10 诊断(分出 25大组) ICD-9 手术方式 ICD-9 非手术治疗方式用药保守治疗方式年龄、并发症、严重并发症 650 余DRGs 分组 1. DRG 来讲是为评估医疗质量所提供的一个来讲